胸椎骨折伴截瘫个案护理

胸椎骨折伴截瘫个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，货车司机，家住农村，文化程度初中。既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者家庭经济状况中等，妻子为农民，儿子在外务工，住院期间由妻子全程陪护。（二）入院病情描述患者于入院前2小时驾驶货车时与前方车辆追尾，撞击瞬间胸部撞击方向盘，当即出现胸背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴双下肢麻木、无力，无法自主活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无大小便失禁，但自觉无尿意。由急救车送至我院，急诊行胸椎CT检查后以“T10椎体压缩性骨折伴截瘫”收入骨科病房。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（因疼痛应激血压略高于平时）。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，被动体位。脊柱生理曲度变直，T10棘突处压痛、叩击痛明显（+），局部无明显肿胀、皮下瘀斑。双上肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常；双下肢肌力0级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射消失，巴氏征、查多克征均未引出。感觉平面检查示：T11水平以下痛觉、触觉、温度觉均消失，鞍区感觉消失，肛门括约肌张力明显减低。（三）辅助检查数据实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；生化检查示血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），无凝血功能异常。影像学检查：胸椎CT（急诊号：CT2025XXXX）示T10椎体呈楔形改变，压缩程度约1/2，椎体后缘骨碎片向椎管内突出，椎管有效矢状径约8mm（正常成人椎管矢状径约15-20mm），提示椎管狭窄；胸椎MRI（MRI2025XXXX）示T10椎体骨髓水肿，呈T2高信号影，脊髓受压变形，对应节段脊髓内见斑片状T2高信号影，提示脊髓挫伤；泌尿系超声示膀胱充盈良好，膀胱残余尿量约450ml（正常参考值<50ml），双肾、输尿管未见明显异常。功能评估：疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），入院时评分为7分（0分为无痛，10分为剧痛）；压疮风险评估采用Braden评分量表，评分为12分（≤12分为高风险）；焦虑评估采用焦虑自评量表（SAS），标准分65分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与胸椎骨折致局部组织损伤、脊髓损伤引发神经刺激有关相关依据：患者主诉胸背部持续性胀痛，VAS评分7分，表情痛苦，翻身、改变体位时疼痛加剧；查体示T10棘突压痛、叩击痛阳性。（二）躯体活动障碍：与胸椎骨折致脊柱稳定性下降、脊髓损伤致双下肢瘫痪有关相关依据：患者双下肢肌力0级，无法自主活动，需依赖他人协助翻身、移动；双下肢肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射消失，感觉平面位于T11以下。（三）排尿异常（尿潴留）：与脊髓损伤致膀胱逼尿肌功能障碍、神经源性膀胱有关相关依据：患者自觉无尿意，泌尿系超声示膀胱残余尿量450ml；肛门括约肌张力减低，提示脊髓损伤影响排尿中枢传导。（四）便秘：与脊髓损伤致肠道蠕动减慢、长期卧床活动减少、饮食结构不合理有关相关依据：患者入院前3天未排便，腹部查体示腹软，腹部略膨隆，肠鸣音减弱（2次/分，正常参考值4-5次/分）；患者自述平时饮食中膳食纤维摄入较少，受伤后卧床活动几乎为零。（五）焦虑：与突发外伤致瘫痪、担心预后恢复情况及治疗费用负担有关相关依据：患者精神萎靡，情绪低落，反复向医护人员询问“我还能站起来吗”“以后生活怎么办”；SAS评分65分，为中度焦虑；家属反映患者夜间入睡困难，常独自叹气。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床局部皮肤受压、感知觉障碍、营养摄入不足潜在风险有关相关依据：患者双下肢及鞍区感觉消失，无法感知局部受压疼痛；Braden评分12分，属于高风险人群；需长期卧床，骨隆突部位（骶尾部、足跟、肩胛部）易持续受压；患者受伤后食欲下降，存在营养摄入不足潜在风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点及恢复需求，制定个性化护理计划，明确短期（住院期间）与长期（出院前）护理目标：（一）疼痛护理计划与目标护理计划：采用“药物干预+非药物干预”联合方案，动态评估疼痛变化，及时调整护理措施；药物干预遵医嘱给予镇痛药物，非药物干预包括体位护理、放松训练、注意力转移等。护理目标：短期目标（入院72小时内）：患者胸背部疼痛VAS评分降至4分以下，疼痛对睡眠、情绪的影响减轻；长期目标（出院时）：VAS评分降至2分以下，患者能主动描述疼痛缓解的方法，掌握自我疼痛管理技巧。（二）躯体活动障碍护理计划与目标护理计划：以“维持脊柱稳定、预防并发症、促进功能恢复”为核心，实施良肢位摆放、关节被动活动、翻身训练、坐起训练等康复护理措施；联合康复治疗师制定个性化康复训练方案，循序渐进提升活动能力。护理目标：短期目标（入院1周内）：患者及家属能熟练掌握轴式翻身方法，双下肢良肢位摆放正确率达100%；中期目标（入院2周内）：双下肢各关节被动活动度达80%以上，无关节僵硬、肌肉萎缩；长期目标（出院时）：能在TLSO支具保护下维持80°以上坐起30分钟，无头晕、心慌等不适。（三）排尿异常护理计划与目标护理计划：通过留置导尿引流尿液，预防尿路感染；实施膀胱冲洗、定时夹闭尿管训练，促进膀胱功能恢复；拔除尿管后指导自主排尿训练，监测残余尿量变化。护理目标：短期目标（入院1周内）：膀胱残余尿量降至200ml以下，尿常规检查无尿路感染（白细胞<5/HPF）；中期目标（入院2周内）：成功拔除留置尿管，患者能自主排尿；长期目标（出院时）：自主排尿规律（每3-4小时1次），膀胱残余尿量稳定在50ml以下，掌握盆底肌训练方法。（四）便秘护理计划与目标护理计划：从饮食指导、腹部按摩、排便训练、药物干预四方面入手，调整饮食结构，促进肠道蠕动，建立规律排便习惯。护理目标：短期目标（入院3天内）：患者排出成形大便，腹胀症状缓解；中期目标（入院1周内）：排便频率维持在每3天1次，肠鸣音恢复正常（4-5次/分）；长期目标（出院时）：建立每2-3天1次的规律排便习惯，无需依赖药物，患者及家属掌握促进排便的自我护理方法。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：采用“心理沟通+家属支持+放松疗法”模式，定期评估焦虑程度，通过疾病知识讲解、成功案例分享缓解患者顾虑，联合家属给予情感支持。护理目标：短期目标（入院1周内）：患者SAS评分降至55分以下，能主动与医护人员沟通病情；中期目标（入院2周内）：SAS评分降至50分以下，情绪稳定，睡眠质量改善；长期目标（出院时）：无明显焦虑情绪，能积极面对疾病，主动配合出院后康复训练。（六）皮肤完整性护理计划与目标护理计划：实施压疮预防措施，包括定时翻身、使用气垫床、皮肤护理、营养支持等；动态评估压疮风险，及时调整护理措施。护理目标：短期目标（住院期间）：患者皮肤完整，无发红、破损、压疮发生；中期目标（入院2周内）：Braden评分升至16分以上（低风险）；长期目标（出院时）：患者及家属掌握压疮预防方法，能独立完成出院后皮肤护理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛动态评估：采用VAS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；若患者出现疼痛突然加剧（VAS≥6分），立即报告医生，排查是否存在骨折移位、脊髓损伤加重等情况。入院当日共评估6次，VAS评分波动在6-7分；入院第2天降至5-6分，第3天稳定在3-4分。药物干预实施：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后服用），发挥长效镇痛作用；入院当日因VAS评分7分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，用药后30分钟复评VAS降至6分，无恶心、头晕等不良反应。后续根据疼痛评分调整药物，当VAS≤4分时，停用曲马多，仅服用布洛芬；出院前3天，患者VAS评分稳定在2分，遵医嘱停用口服镇痛药物。体位护理干预：协助患者取仰卧位时，在T10椎体骨折部位下方垫薄软枕（厚度5cm），维持脊柱生理曲度，减轻骨折端对周围组织的压迫；翻身时严格执行“轴式翻身法”，2名护士协作，1人托住患者肩部、头部，1人托住臀部、下肢，保持头、颈、躯干、下肢在同一轴线，避免脊柱扭曲，翻身后在侧卧位背部、腰部、下肢垫软枕支撑，每2小时翻身1次，翻身前后评估疼痛变化。非药物镇痛措施：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次（早8:00、午14:00、晚20:00），具体方法为：用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，再用口缓慢呼气6秒，重复练习；同时播放患者喜欢的古典音乐，每日2次，每次20分钟，转移注意力，缓解疼痛相关焦虑。入院第3天，患者反馈深呼吸训练后疼痛明显减轻，VAS评分可降低1-2分。（二）躯体活动障碍护理干预良肢位摆放落实：入院当日即开始良肢位摆放，仰卧位时双下肢垫软枕（厚度10cm），使髋关节屈曲15-20°，膝关节伸直，踝关节保持中立位（足底垫足板防止足下垂）；侧卧位时，两膝之间夹软枕，保持髋关节、膝关节屈曲30°，防止下肢内收、内旋。每2小时翻身时调整良肢位，每日检查下肢关节活动度，防止关节僵硬。关节被动活动训练：入院第2天开始，由护士协助进行双下肢关节被动活动（PROM），每日3次，每次20-30分钟。具体活动内容：髋关节屈曲0-90°、后伸0-15°、内收0-30°、外展0-45°；膝关节屈曲0-135°、伸直0°；踝关节背伸0-20°、跖屈0-45°。活动时遵循“由远及近、由轻到重、循序渐进”原则，避免过度牵拉导致关节损伤，每次活动后记录关节活动度。入院1周后，双下肢各关节活动度达75%；2周后达90%，无关节僵硬、肌肉萎缩。翻身与坐起训练：入院第3天开始轴式翻身训练，先向患者及家属讲解翻身目的（预防压疮、减轻疼痛）及方法，护士示范后指导家属协助训练，每日3次，每次5-10分钟。训练1周后，患者及家属能独立完成轴式翻身，正确率100%。入院第10天（骨折后2周，复查CT示骨折稳定），开始坐起训练：患者佩戴TLSO支具（定制T8-L2椎体支具），先将床头摇升至30°，观察5分钟无头晕、心慌，再逐渐升高至45°、60°、80°，每次增加10°，每日训练2次，每次15-20分钟。出院前，患者能在支具保护下维持80°坐起30分钟，血压、心率稳定。（三）排尿异常护理干预留置导尿护理：入院后立即遵医嘱留置14Fr双腔气囊导尿管，气囊注入生理盐水10ml固定，尿管末端连接抗反流引流袋，妥善固定尿管于大腿内侧，避免扭曲、受压，引流袋低于膀胱水平30cm，防止逆行感染。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm内）2次，更换引流袋1次；每周更换导尿管1次，严格执行无菌操作。住院期间共更换导尿管2次，尿常规检查3次，均示白细胞<5/HPF，无尿路感染。膀胱冲洗与功能训练：入院第3天开始，遵医嘱每日用0.9%氯化钠注射液250ml行膀胱冲洗1次，冲洗速度50-60滴/分，观察冲洗液颜色、性状，若出现浑浊、血性立即停止并报告医生。同时夹闭尿管，采用“定时开放”模式，白天每3小时开放1次（8:00、11:00、14:00、17:00、20:00），夜间每4小时开放1次（0:00、4:00），开放时指导患者进行盆底肌训练：收缩肛门及会阴部肌肉，持续3-5秒，放松2-3秒，每次训练15分钟，每日3次。每日用超声监测膀胱残余尿量，入院1周后残余尿量降至180ml，2周后降至45ml，遵医嘱拔除导尿管。拔管后护理：拔除尿管前1天，夹闭尿管使膀胱充盈（患者有尿意时），拔管后指导患者定时排尿（每3-4小时尝试1次），记录排尿量、排尿时间。若出现排尿困难，给予腹部热敷（温度40-45℃）、听流水声诱导排尿。拔管后第1天，患者自主排尿2次，每次尿量约200ml；第2天排尿3次，尿量250-300ml/次，超声监测残余尿量40ml，排尿功能恢复良好。（四）便秘护理干预饮食指导：入院后评估患者饮食喜好，制定“高纤、高蛋白、足量饮水”饮食计划：每日摄入膳食纤维25-30g（如燕麦粥、菠菜、苹果、香蕉），蛋白质60-70g（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日饮水2000-2500ml，分次饮用（每次200ml，间隔1-2小时），避免一次性大量饮水。患者不喜欢芹菜，将饮食计划中的芹菜替换为菠菜；因有高血压，强调每日盐摄入<5g，避免腌制食品。制作饮食指导卡片，贴于病房床头，便于患者及家属参考。腹部按摩与排便训练：每日早餐后1小时、晚餐后1小时，协助患者取仰卧位，屈膝放松腹部，护士双手重叠（掌心向下），以脐为中心顺时针按摩腹部，力度以患者感觉舒适、无疼痛为宜，每次15-20分钟，每日2次。同时指导患者养成定时排便习惯，每日早餐后30分钟尝试排便（利用胃结肠反射），排便时取侧卧位，身下垫便盆，避免用力排便（防止腹压增高致骨折移位）。入院第3天，患者排出成形大便，量约150g；后续排便逐渐规律，出院前1周每2-3天排便1次。药物干预调整：入院前3天患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，用药后24小时排出软便，后续根据排便情况调整：排便规律后减至10ml/次，连续3天规律排便后停用药物。停药后患者仍能每2-3天排便1次，无药物依赖。（五）焦虑护理干预心理评估与沟通：每周用SAS量表评估1次焦虑程度，同时通过日常沟通（每日15-20分钟）了解患者顾虑，记录情绪变化。入院时患者主要担心“瘫痪后无法工作，家庭经济负担加重”“永远站不起来”，护士用温和语言回应：“您目前脊髓损伤处于早期，及时治疗和康复训练后，下肢功能有恢复的可能，之前有类似患者出院后能借助助行器行走”，并讲解胸椎骨折伴截瘫的治疗流程、康复周期，减轻患者对疾病的未知恐惧。家属协同支持：邀请家属参与护理计划制定，向家属讲解患者的心理需求，指导家属多给予鼓励（如“今天翻身训练做得很好，进步明显”），避免负面语言（如“你以后就这样了”）；告知家属患者的医保报销政策（新农合报销比例约60%），缓解经济顾虑。家属积极配合，每日陪伴患者4-6小时，协助进行康复训练，患者情绪逐渐好转。放松疗法实施：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟：从足部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，训练时播放舒缓音乐。入院1周后，患者SAS评分降至52分；2周后降至38分，夜间入睡时间缩短至30分钟内，无夜间惊醒。（六）皮肤完整性护理干预压疮风险动态评估与体位护理：每周用Braden量表评估2次压疮风险，入院时12分（高风险），入院1周后14分（中风险），2周后18分（低风险）。严格执行每2小时轴式翻身1次，记录翻身时间、体位、皮肤情况；使用交替压力气垫床，调节压力至25mmHg（约为患者体重的1/3），避免局部皮肤持续受压；保持床单位平整、干燥，及时更换潮湿床单、衣物，防止摩擦损伤。皮肤护理与营养支持：每日用温水（38-40℃）为患者擦拭皮肤，重点清洁骨隆突部位（骶尾部、足跟、肩胛部），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；观察皮肤颜色、温度、完整性，若出现皮肤发红（按压后不褪色），立即增加翻身频率至每1小时1次，并用软枕减压。同时指导患者增加蛋白质摄入（如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g瘦肉），促进皮肤修复，住院期间患者血红蛋白维持在125-135g/L，白蛋白35-38g/L，营养状况良好，皮肤始终完整，无压疮发生。五、效果评价与数据分析（一）疼痛控制效果评价时间节点VAS评分（分）疼痛对睡眠影响镇痛药物使用情况入院时7严重（入睡困难）布洛芬+临时曲马多入院72小时后3轻微（偶醒）仅布洛芬出院前3天2无影响停用镇痛药物出院时2无影响无结果分析：通过“药物+非药物”联合干预，患者疼痛得到有效控制，VAS评分从7分降至2分，疼痛对睡眠的影响完全消除，且成功停用镇痛药物，无药物不良反应，疼痛护理目标完全达成。（二）躯体活动功能效果评价功能指标入院时入院1周后入院2周后出院时目标达成率轴式翻身掌握情况不会熟练掌握熟练掌握熟练掌握100%双下肢关节活动度（%）30759090100%坐起角度（°）0306080100%坐起持续时间（分钟）0102030100%结果分析：躯体活动障碍护理措施有效，患者从完全依赖他人协助，逐步掌握翻身技巧，双下肢关节活动度显著提升，能在支具保护下坐起，所有护理目标均达成，为后续康复奠定基础。（三）排尿功能效果评价时间节点排尿方式膀胱残余尿量（ml）尿常规（WBC/HPF）尿路感染情况入院时无自主排尿4503无入院1周后留置导尿（夹闭）1802无入院2周后自主排尿451无出院时自主排尿401无结果分析：通过留置导尿护理、膀胱功能训练，患者膀胱残余尿量从450ml降至40ml，成功拔除导尿管，恢复自主排尿，且无尿路感染发生，排尿功能护理目标完全达成。（四）便秘改善效果评价时间节点排便频率大便性状肠鸣音（次/分）药物依赖情况入院时3天未排干结（未排出）2无入院3天后1次/3天成形软便3乳果糖10ml入院1周后1次/3天成形软便4停用乳果糖出院时1次/2-3天成形软便4-5无结果分析：便秘护理措施有效，患者从3天未排便转为每2-3天排便1次，大便性状正常，肠鸣音恢复正常，且停用药物后仍能维持规律排便，无药物依赖，便秘护理目标达成。（五）焦虑缓解与皮肤保护效果评价焦虑缓解：入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院1周后52分（轻度焦虑），2周后38分（正常），出院时患者情绪稳定，能主动讨论出院后康复计划，焦虑护理目标达成。皮肤保护：住院2周期间，患者皮肤始终完整，无发红、破损、压疮；Braden评分从12分（高风险）升至18分（低风险），患者及家属能描述压疮预防方法，皮肤护理目标达成。（六）患者及家属满意度评价出院时采用自制护理满意度问卷（满分100分）调查，患者及家属对护理服务的总体满意度为96分，其中“疼痛控制”“康复指导”“心理支持”满意度最高（98分），“饮食指导”满意度92分（主要因初期未充分考虑饮食喜好），“家属培训”满意度94分（因关节活动训练实操考核不足）。六、护理反思与改进（一）护理工作亮点疼痛管理精准化：采用VAS动态评分，结合“药物+非药物”联合干预，及时调整镇痛方案，避免药物过量或不足，患者疼痛控制效果显著，且无不良反应，体现了个体化疼痛管理的优势。膀胱功能训练规范化：严格遵循“定时夹闭+盆底肌训练+残余尿量监测”流程，根据残余尿量调整训练方案，避免盲目拔管导致再次尿潴留，患者顺利恢复自主排尿，无尿路感染，符合神经源性膀胱护理指南要求。心理护理协同化：联合家属参与心理干预，通过疾病讲解、案例分享、放松疗法，缓解患者焦虑情绪，患者从消极抵触转为积极配合，提升了护理效果，体现了“生物-心理-社会”整体护理理念。（二）存在的不足早期康复训练启动延迟：患者入院后第3天开始翻身训练，第10天开始坐起训练，而脊髓损伤康复指南推荐“损伤后48小时内启动早期康复”，本次康复训练启动时间较晚，可能影响患者功能恢复速度；且康复训练过程中，未及时邀请康复师参与查房，对训练强度、进度的评估缺乏专业指导。饮食指导个性化不足：初期制定饮食计划时，未充分