胸椎骨折 T7-T12 个案护理

胸椎骨折T7-T12个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“高处坠落致胸背部疼痛、活动受限4小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。（二）主诉与现病史患者4小时前在自家农房修缮屋顶时，不慎从约3米高处坠落，背部先着地，当即出现胸背部剧烈疼痛，呈持续性刺痛，活动时疼痛加剧，无法站立、翻身，伴胸闷、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无四肢麻木、无力及感觉异常，无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行胸腰椎X线片示：T7-T12椎体压缩性骨折，以“胸椎骨折T7-T12”收入骨科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸背部T7-T12棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，局部皮肤无红肿、破损，胸廓挤压征阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度变直，T7-T12段后凸畸形，活动受限。四肢无畸形，双侧上肢感觉、运动正常，肌力V级；双侧下肢感觉正常，肌力V级，膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊胸腰椎X线片（2025-09-10）示：T7-T12椎体呈楔状改变，椎体压缩程度约1/3-1/2，椎体前缘骨皮质断裂，椎间隙未见明显狭窄，附件未见明显骨折征象。胸腰椎CT平扫+三维重建（2025-09-10）示：T7-T12椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前柱及中柱，未见明显骨块突入椎管，椎管未见狭窄，脊髓未见明显受压。胸腰椎MRI（2025-09-11）示：T7-T12椎体骨髓水肿，椎体压缩性改变，相应水平硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常，黄韧带无增厚。2.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查（2025-09-10）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胸椎骨折导致局部组织损伤、炎症反应有关依据：患者主诉胸背部持续性刺痛，VAS疼痛评分8分，活动时疼痛加剧，T7-T12棘突及椎旁压痛、叩击痛明显。（二）躯体活动障碍：与胸椎骨折后疼痛、脊柱稳定性下降有关依据：患者无法站立、翻身，被动卧位，脊柱活动受限，T7-T12段后凸畸形。（三）焦虑：与担心疾病预后、手术风险及住院期间生活不便有关依据：患者精神萎靡，急性病容，交谈时语速较快，反复询问病情及治疗方案，对手术效果表示担忧。（四）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、活动受限有关依据：患者被动卧位，活动能力丧失，皮肤长时间受压于骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部），易导致局部血液循环障碍。（五）有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢、饮食结构不合理有关依据：患者长期卧床，活动量显著减少，胃肠蠕动减弱，可能出现排便困难。（六）知识缺乏：与对胸椎骨折的疾病知识、治疗方法、康复训练及注意事项不了解有关依据：患者为农民，文化程度较低，对自身病情及治疗方案认知不足，询问“骨折后多久能好”“什么时候可以下床”等问题。（七）潜在并发症：脊髓损伤、肺部感染、深静脉血栓形成依据：胸椎骨折可能导致脊髓损伤，虽目前MRI示脊髓无明显受压，但仍存在潜在风险；长期卧床易导致肺部痰液淤积，引发肺部感染；下肢活动减少，静脉回流减慢，易形成深静脉血栓。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者躯体活动能力逐步改善，能在协助下完成翻身、坐起等动作，逐步过渡到自主活动。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者排便通畅，无便秘发生。6.患者及家属掌握胸椎骨折的疾病知识、治疗方法、康复训练及注意事项。7.患者无脊髓损伤、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。（二）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合非药物镇痛措施，密切观察疼痛缓解情况。2.体位与活动护理：保持正确卧位，协助患者翻身，指导患者进行适当的功能锻炼，逐步恢复活动能力。3.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。4.皮肤护理：定期翻身、按摩骨隆突部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。5.排便护理：指导患者合理饮食，多饮水，适当进行腹部按摩，必要时遵医嘱给予缓泻剂，预防便秘。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、康复训练方法及注意事项。7.并发症预防：密切观察病情变化，监测生命体征、感觉运动功能，指导患者进行肺部功能锻炼、下肢功能锻炼，预防并发症。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，采用VAS疼痛评分量表记录疼痛分数，同时观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。患者入院时VAS评分8分，给予疼痛干预后，分别于30分钟、1小时、2小时再次评估疼痛缓解情况。2.药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，餐后服用。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，患者服药后1小时VAS评分降至5分，无胃肠道不适。3.非药物镇痛：（1）体位护理：保持患者脊柱中立位，避免扭曲，在患者胸背部下方垫一薄枕，减轻骨折部位的压力，缓解疼痛。（2）冷敷与热敷：入院48小时内给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部炎症反应和疼痛；48小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。（3）分散注意力：与患者交谈其感兴趣的话题，如农作物种植等，或让患者听舒缓的音乐，分散其对疼痛的注意力。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸训练，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，重复多次，帮助患者放松身心，缓解疼痛。通过综合护理干预，患者入院第3天VAS疼痛评分降至3分以下。（二）体位与活动护理1.卧位护理：患者入院后给予卧硬板床，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲、旋转。在患者头部、肩部、腰部、臀部及下肢适当放置软枕，维持舒适体位，减轻局部压迫。告知患者及家属翻身时需保持脊柱成一直线，采用轴线翻身法，即由2名护士分别站在患者两侧，一人托住患者的头颈部、肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和下肢，同时用力将患者翻向一侧，翻身后在患者背部及两膝之间垫软枕，维持侧卧位。每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位。2.功能锻炼：（1）早期功能锻炼（入院后1-3天）：指导患者进行踝泵运动，即患者平卧，双脚用力跖屈、背伸，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。同时指导患者进行股四头肌收缩训练，患者平卧，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日3-4次，增强下肢肌肉力量。（2）中期功能锻炼（入院后4-7天，术前准备期）：在早期功能锻炼的基础上，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：患者平卧，用头部、双肘、双足支撑身体，使背部离开床面，保持5-10秒，放松3-5秒，每次5-10分钟，每日2-3次。锻炼时注意循序渐进，根据患者耐受情况逐渐增加锻炼时间和次数。（3）术后功能锻炼（术后第1天起）：患者于2025年9月14日在全麻下行“胸椎骨折切开复位内固定术（T7-T12）”，术后返回病房，麻醉清醒后指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，术后第2天指导患者进行五点支撑法腰背肌锻炼，术后第3天协助患者坐起，在床边站立，逐渐过渡到行走。坐起时先将患者移至床边，使患者下肢垂于床沿，然后用手支撑床面缓慢坐起，避免突然用力；站立时由护士在旁协助，患者双手扶床沿或助行器，缓慢站立，观察患者有无头晕、乏力等不适。术后第7天患者可在助行器辅助下行走50米左右。（三）心理护理1.沟通交流：每日与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求和担忧。患者担心手术风险及术后恢复情况，向患者详细讲解手术的必要性、手术方式、手术过程及术后康复预期，介绍科室同类手术的成功案例，增强患者的信心。2.情感支持：给予患者关心和安慰，鼓励患者表达内心的感受，对患者的积极行为给予肯定和表扬。动员患者家属给予患者更多的陪伴和支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每次15-20分钟，每日1-2次，帮助患者缓解焦虑情绪。通过心理护理干预，患者入院第5天焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（四）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、完整性及有无压疮先兆。记录皮肤评估结果。2.翻身与按摩：严格执行每2小时翻身1次的制度，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后对骨隆突部位进行按摩，用手掌大鱼际肌或拇指指腹轻柔按摩，每次3-5分钟，促进局部血液循环。3.皮肤清洁与干燥：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位，擦拭后及时涂抹润肤露，防止皮肤干燥。更换床单、被套时，确保床单平整、无褶皱、无渣屑，避免刺激皮肤。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（五）排便护理1.饮食指导：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、韭菜、苹果、香蕉、粗粮等，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进胃肠蠕动，预防便秘。2.腹部按摩：每日顺时针方向按摩患者腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进胃肠蠕动，帮助排便。3.排便习惯培养：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后或晚餐后协助患者在床上排便，给予患者充分的排便时间，营造安静、舒适的排便环境。4.药物干预：患者入院第2天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，用药后第2天患者顺利排便，此后患者排便通畅，无便秘发生。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解胸椎骨折的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗方案宣教：向患者及家属介绍手术的目的、方法、术前准备事项（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）、术后注意事项（如体位护理、伤口护理、引流管护理等），让患者及家属了解治疗过程，积极配合。3.康复训练宣教：详细讲解康复训练的方法、时间、强度及注意事项，示范正确的锻炼动作，让患者及家属掌握康复训练的要领。告知患者康复训练需循序渐进，不可急于求成，避免过度劳累。4.出院指导：向患者及家属讲解出院后的注意事项，如继续坚持康复训练、避免弯腰、负重、剧烈运动，保持正确的坐姿、站姿，定期复查（术后1个月、3个月、6个月复查胸腰椎X线片），如出现胸背部疼痛加剧、肢体麻木无力等不适，及时就诊。通过健康宣教，患者及家属能熟练掌握疾病相关知识及康复训练方法。（七）并发症预防护理1.脊髓损伤预防：密切观察患者四肢感觉、运动功能及大小便情况，每4小时评估1次，记录评估结果。告知患者避免剧烈翻身、扭曲脊柱，防止脊髓损伤。患者住院期间四肢感觉、运动功能正常，大小便通畅，无脊髓损伤发生。2.肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、咳痰训练，患者平卧，深呼吸后用力咳嗽，将痰液咳出。每日协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次5-10分钟，每日3-4次，促进痰液排出。保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。患者住院期间无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，无肺部感染发生。3.深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，促进下肢血液循环。每日测量患者双下肢腿围，观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等情况。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。用药期间密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。患者住院期间双下肢腿围对称，无肿胀、疼痛等不适，无深静脉血栓发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，综合运用冷敷、热敷、体位护理、分散注意力、放松训练等措施，有效缓解了患者的疼痛，患者VAS疼痛评分降至3分以下，提高了患者的舒适度。2.功能锻炼方面：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从早期的踝泵运动、股四头肌收缩训练，到中期的腰背肌功能锻炼，再到术后的坐起、站立、行走训练，患者的躯体活动能力逐步恢复，术后第7天即可在助行器辅助下行走。3.并发症预防方面：通过密切观察病情变化、指导患者进行功能锻炼、遵医嘱给予药物干预等措施，患者住院期间无脊髓损伤、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生，护理效果良好。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对患者的个体差异考虑不足，宣教内容的针对性不够强。例如，患者文化程度较低，对一些专业术语理解困难，未能及时