胸腰椎间盘突出症个案护理

胸腰椎间盘突出症个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女性，48岁，已婚，农民，于2025年X月X日因“腰背部疼痛伴左下肢放射痛1月余，加重3天”入院。患者身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m²，既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mg”口服，每日2次，入院时血压135/85mmHg，血压控制稳定。（二）主诉腰背部疼痛伴左下肢放射痛1月余，加重3天，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，日常活动受限，行走需他人搀扶。（三）现病史患者1月前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，呈持续性，劳累后疼痛加剧，休息后可轻微缓解，同时伴左下肢外侧放射痛，疼痛沿大腿外侧延伸至左足背，呈刺痛感，夜间平卧时疼痛尤为明显，严重影响睡眠（每晚仅能入睡3小时左右）。此前曾于当地卫生院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予“布洛芬缓释胶囊”口服（具体剂量不详）及腰椎针灸、推拿理疗，治疗后症状缓解不明显。3天前患者弯腰搬重物（约10kg）后，腰背部及左下肢疼痛突然加重，左下肢放射痛加剧，无法独立站立（站立时间不足5分钟），行走需家属搀扶，为求进一步治疗来我院，门诊经腰椎MRI检查后以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入院。发病以来，患者精神状态差，食欲减退（每日进食量较发病前减少约1/3），大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行，无遗漏。（五）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，由家属搀扶步入病房。全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5棘突间及左侧棘旁压痛（+），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射；左侧直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，加强试验（+）；右侧直腿抬高试验（-），抬高角度约70°；左小腿外侧及左足背皮肤感觉较对侧减退；左足背伸肌力4级，左踇背伸肌力4级，右侧肢体肌力均为5级；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，未引出病理反射。（六）辅助检查腰椎MRI（2025年X月X日，我院）：腰椎序列整齐，生理曲度变直；L4/5椎间盘向左后方突出，突出径约5mm，相应层面左侧神经根受压，硬膜囊轻度受压；L5/S1椎间盘轻度膨出，相应层面硬膜囊略受压；腰椎椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄；脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常。腰椎CT（2025年X月X日，我院）：L4/5椎间盘向左后方突出，相应层面椎管矢状径约10mm，左侧侧隐窝狭窄；L5/S1椎间盘轻度膨出；腰椎椎体及小关节骨质增生。实验室检查（2025年X月X日，我院门诊）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化常规：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，各项指标均在正常范围内。（七）评估总结患者张某为中年女性，因L4/5椎间盘向左后方突出压迫左侧神经根引发腰椎间盘突出症，合并5年高血压病史（血压控制良好）。当前核心问题为腰背部疼痛伴左下肢放射痛（VAS7分），躯体活动障碍导致行走需搀扶，睡眠及精神状态受影响；影像学检查明确病变部位及程度，无感染、凝血异常等手术禁忌证，暂以保守治疗为主。同时，患者对疾病预后存在担忧，表现出中度焦虑，且对疾病病因、治疗方案及康复锻炼知识认知不足，需在缓解症状的同时加强心理干预与健康教育。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与L4/5椎间盘向左后方突出压迫左侧神经根、神经根周围炎症反应及腰背部肌肉痉挛有关。证据支持：患者主诉腰背部持续性疼痛伴左下肢放射痛，VAS评分7分，呈急性病容，活动时疼痛加剧，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，夜间睡眠时长仅3小时，睡眠质量差。（二）躯体活动障碍与疼痛限制活动、神经根受压导致左下肢肌力下降（左足背伸肌力4级）及腰椎生理曲度变直、活动受限有关。证据支持：患者行走需家属搀扶，独立站立时间不足5分钟，无法完成弯腰、转身等基本动作，腰椎L4/5棘突间压痛明显，左下肢活动时放射痛加重。（三）焦虑与疾病反复发作、疼痛影响睡眠及日常生活、担心保守治疗效果及预后（如能否恢复劳动能力）有关。证据支持：患者精神萎靡，食欲减退，主动表述“担心治不好以后没法干农活”，焦虑自评量表（SAS）入院时评分60分，属于中度焦虑。（四）知识缺乏与缺乏对腰椎间盘突出症病因、保守治疗注意事项、康复锻炼方法及出院后自我护理知识的认知有关。证据支持：患者既往治疗期间未规律进行康复锻炼，入院时询问“为什么弯腰会加重疼痛”“卧床要躺到什么时候”，对腰围佩戴时间、方法及日常禁忌行为不了解。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者因疼痛活动减少、保守治疗期间需长期卧床（每日卧床时间约20小时）及BMI偏高（25.4kg/m²）导致局部皮肤受压有关。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成、神经根粘连深静脉血栓形成：与长期卧床导致下肢活动减少、静脉回流缓慢有关；神经根粘连：与神经根受压后局部炎症反应、长期活动受限导致神经根与周围组织粘连有关。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划护理目标：入院72小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，夜间睡眠时长恢复至6小时以上；出院前疼痛VAS评分维持在0-2分，活动时无明显左下肢放射痛。护理措施方向：采用VAS评分动态监测疼痛变化，结合体位护理、药物镇痛、物理治疗（中频脉冲、腰椎牵引）及心理疏导，多维度缓解疼痛。评价标准：疼痛VAS评分、夜间睡眠时长、活动时疼痛耐受程度。（二）躯体活动障碍护理计划护理目标：入院1周内患者能独立完成轴线翻身、自主坐起（佩戴腰围），独立站立时间延长至30分钟；入院2周内可独立行走50米以上，左足背伸肌力恢复至5级；出院时能独立完成洗漱、进食等日常活动，腰椎前屈角度可达45°。护理措施方向：指导正确体位（卧硬板床、轴线翻身），按“卧床期-逐步活动期-康复期”循序渐进开展功能锻炼，协助使用腰围等辅助器具，动态评估活动能力并调整锻炼计划。评价标准：翻身、坐起、行走的独立性，左下肢肌力分级，腰椎活动度。（三）焦虑护理计划护理目标：入院3天内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；入院1周内患者能主动与医护人员沟通康复进展，情绪稳定，食欲恢复至发病前80%。护理措施方向：加强与患者的心理沟通，讲解疾病知识及保守治疗成功案例，鼓励家属参与情感支持，指导放松训练缓解焦虑情绪。评价标准：SAS评分、情绪状态（主观表述及表情）、食欲恢复情况、沟通主动性。（四）知识缺乏护理计划护理目标：入院1周内患者能正确复述腰椎间盘突出症的常见病因、保守治疗期间的卧床要求及腰围佩戴方法；出院前能独立完成3种以上康复锻炼动作，并说出出院后自我护理要点（如避免弯腰搬重物、控制体重）。护理措施方向：采用“口头讲解+图文手册+示范操作”的方式分阶段开展健康教育，定期通过提问巩固知识，结合患者实际需求调整讲解内容。评价标准：疾病知识复述准确率、康复锻炼动作正确性、自我护理要点掌握程度。（五）有皮肤完整性受损风险护理计划护理目标：住院期间患者皮肤完整，无红肿、压红、破损及压疮发生。护理措施方向：定时轴线翻身（每2小时1次），使用气垫床减压，保持皮肤及床单位清洁干燥，加强营养支持增强皮肤抵抗力，每日评估皮肤状况。评价标准：皮肤外观（颜色、完整性）、有无压疮迹象（如局部皮肤发红、硬结）。（六）潜在并发症护理计划护理目标：住院期间无深静脉血栓形成（下肢无肿胀、疼痛，双侧小腿周径差＜1cm）、无神经根粘连（左下肢感觉正常，直腿抬高角度＞60°）。护理措施方向：指导患者进行踝泵运动预防深静脉血栓，通过直腿抬高训练预防神经根粘连，每日监测下肢情况（周径、感觉、肌力）。评价标准：下肢肿胀及疼痛情况、双侧小腿周径测量值、直腿抬高角度、左下肢感觉及肌力。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预入院第1天：（1）疼痛评估：建立疼痛护理单，采用VAS评分法每4小时评估1次疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况。入院时患者VAS评分7分，左侧卧位时疼痛稍缓解，平卧及右侧卧位时疼痛明显。（2）体位护理：指导患者卧硬板床，避免睡软床加重腰椎负担；示范轴线翻身方法（2人协助，1人托肩背，1人托腰臀，同步用力翻身），每2小时协助翻身1次，优先选择左侧卧位（患者主诉此体位疼痛最轻），在腰部垫5cm厚软枕，左下肢下方垫软枕抬高15°，减轻神经根受压。（3）药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激），用药前确认患者无胃肠道疾病史，用药后30分钟复查VAS评分降至5分；夜间22:00患者诉疼痛加重（VAS6分），影响入睡，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，1小时后VAS评分降至4分，患者顺利入睡，次日晨7:00醒来，睡眠时长约7小时。（4）物理治疗：下午15:00给予腰椎中频脉冲电治疗，电极片放置于L4/5棘突两侧，强度调节至患者感觉舒适无刺痛，每次20分钟，治疗后患者诉腰背部肌肉紧张感减轻，VAS评分维持4分。入院第2天：（1）疼痛评估：晨间VAS评分4分，独立坐起5分钟后升至5分，无其他不适。（2）活动与体位调整：协助患者佩戴M码腰围（腰围长度85cm，松紧度以能伸入1指为宜），指导患者坐起技巧（先侧卧，用手臂支撑身体缓慢坐起，避免直接弯腰），首次坐起时间5分钟，无疼痛加重，后续每2小时坐起1次，逐渐延长至10分钟。（3）腰椎牵引：上午10:00遵医嘱开展腰椎牵引治疗，初始牵引重量5kg（约为患者体重的7.7%），牵引时间20分钟，牵引过程中密切观察患者有无头晕、下肢麻木加重等不适（患者无异常反应），牵引后VAS评分降至3分，左下肢放射痛明显减轻。（4）心理干预：向患者解释牵引及药物的作用机制（如牵引可扩大椎间隙、减轻神经根压迫），告知当前疼痛缓解情况，缓解其对疼痛的担忧，患者情绪较前放松，主动询问后续锻炼计划。入院第3-7天：（1）疼痛评估：VAS评分维持在2-3分，活动时最高3分，夜间睡眠良好（每晚6-7小时），无需服用镇痛药物助眠。（2）治疗方案调整：塞来昔布胶囊改为每日1次（200mg），停用盐酸曲马多缓释片；腰椎牵引重量逐渐增加至8kg，牵引后配合康复师腰椎推拿（每次15分钟，每日1次），患者诉腰背部僵硬感明显改善。（3）活动指导：坐起时间延长至30分钟，可独立坐起，佩戴腰围在病房内行走，首次行走10米（家属在旁保护），无疼痛加重，至第7天可独立行走30米。（二）躯体活动障碍的护理干预入院第1-2天（卧床期）：（1）轴线翻身训练：向患者及家属详细示范轴线翻身方法，强调翻身时保持头、颈、胸、腰、臀在同一水平线，避免扭曲腰椎，指导家属参与协助，患者逐渐掌握自主轴线翻身技巧（仅需轻微协助），每2小时翻身1次，避免局部皮肤受压。（2）早期功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次5分钟，每日3次）和腰背肌等长收缩训练（仰卧位，双下肢伸直，收缩腰背部肌肉，保持5秒后放松，每次10组，每日3次），患者初次训练因疼痛仅能完成3组，第2天可完成8组。入院第3-7天（逐步活动期）：（1）直腿抬高训练：第3天开始指导患者进行直腿抬高训练，仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高左下肢至30°（患者能耐受无明显疼痛），保持3秒后缓慢放下，每次10下，每日3次；第5天左下肢抬高角度增至45°，可完成15下/次；第7天增至60°，右侧下肢同步训练（抬高70°，15下/次），左足背伸肌力恢复至4+级。（2）踝泵运动：每日指导患者进行踝泵运动（背伸、跖屈，每个动作保持3秒，每次10分钟，每日5次），预防下肢静脉血栓，患者能独立完成，无不适。（3）坐起与行走训练：第3天协助佩戴腰围坐起，时间从5分钟逐渐延长至30分钟；第4天开始协助床边站立（首次5分钟，无头晕、疼痛加重）；第5天可独立站立10分钟；第6天独立行走10米；第7天可独立行走30米，步态平稳，无需家属保护。入院第8-14天（康复期）：（1）腰背肌力量训练：增加“五点支撑法”训练（仰卧位，双足、双肘、头部支撑床面，抬起腰臀部，保持5秒后放下，每次10组，每日2次），患者初始训练腰臀部抬起高度约5cm，第10天可抬起10cm，能完成15组。（2）腰椎活动度训练：指导患者进行腰椎缓慢前屈、后伸、左右侧屈训练（前屈从30°开始，逐渐增至45°；后伸15°；侧屈左右各20°，每个动作保持3秒，每次5分钟，每日2次），训练时佩戴腰围，避免过度弯腰。（3）日常生活能力训练：指导患者完成洗漱、进食、穿衣等日常活动，强调动作缓慢，避免弯腰、久坐（每次坐起不超过1小时），患者能独立完成所有日常活动，左足背伸肌力恢复至5级。（三）焦虑的护理干预入院第1天：（1）心理评估：采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分60分，中度焦虑），通过沟通了解患者核心担忧：一是疼痛无法缓解，二是担心影响农活导致家庭收入减少，三是担心治疗费用过高。（2）沟通支持：用通俗语言向患者讲解疾病诊断（L4/5椎间盘突出）、保守治疗方案（药物+牵引+理疗）及预期效果（多数患者2-4周症状明显缓解），告知其高血压病控制良好，不影响本次治疗；针对治疗费用担忧，向其说明医保报销政策，缓解经济顾虑；鼓励患者表达内心感受，耐心解答疑问，给予情感支持。入院第2-3天：（1）家属参与：与患者家属沟通，告知患者当前心理状态，指导家属多给予关心和鼓励，协助患者进行康复锻炼（如陪同行走、提醒服药），增强患者信心；家属表示愿意积极配合，每日陪伴患者，协助完成训练。（2）案例分享：向患者介绍同病房1例腰椎间盘突出症保守治疗康复案例（患者已住院10天，可独立行走50米），邀请该患者与张某交流康复经验，张某听后表示“看到别人能好起来，我也有信心了”，复查SAS评分降至45分（轻度焦虑）。入院第4-14天：（1）动态沟通：每日与患者沟通30分钟，重点反馈康复进展（如疼痛VAS评分从7分降至2分、行走距离从10米增至50米），及时给予肯定和鼓励；针对患者出院后能否干农活的疑问，明确告知“出院后1个月内避免重体力劳动，可从轻度家务（如洗碗、扫地）开始，逐渐恢复活动”，缓解其对出院后生活的担忧。（2）放松训练：指导患者进行放松训练（缓慢深呼吸+听舒缓音乐），每次10分钟，每日2次，患者情绪逐渐稳定，食欲恢复（每日进食主食约200g，蔬菜150g），SAS评分降至35分（无明显焦虑）。（四）知识缺乏的护理干预入院第1-3天（疾病基础与治疗知识）：（1）口头讲解：分2次向患者讲解腰椎间盘突出症病因（长期弯腰、负重、久坐、年龄增长导致椎间盘退变）、症状特点（疼痛放射部位与突出节段的关系）及保守治疗目的（缓解疼痛、减轻炎症、恢复功能），每次讲解20分钟，避免使用专业术语。讲解后通过提问巩固：“弯腰搬重物会加重病情吗？”“腰围什么时候需要戴？”，患者能正确回答“弯腰搬重物会加重突出，所以要避免”“白天活动戴腰围，晚上睡觉取下”。（2）图文手册：发放腰椎间盘突出症健康教育手册（含病因示意图、正确体位图、康复锻炼图），逐一讲解手册内容，重点标注卧床要求（卧硬板床，避免软床）、腰围佩戴时间（连续佩戴不超过2周，防止腰背肌萎缩），患者表示“手册上的图很清楚，比光听好记”。入院第4-7天（康复锻炼知识）：（1）示范操作：亲自示范腹式呼吸、腰背肌等长收缩、直腿抬高、踝泵运动的正确动作，指导患者模仿，及时纠正错误（如患者初期直腿抬高时膝关节弯曲，立即示范“双腿伸直抬高”的动作要领，直至患者掌握）；每个动作重复示范3次，患者独立操作2次，确保动作正确。（2）分组训练：将同病房2名患者组成“康复小组”，共同进行锻炼，相互监督、纠正动作，提高锻炼依从性；小组训练时，护士巡回指导，解答疑问，患者能独立完成4种锻炼动作，并说出动作要点（如“直腿抬高要慢，避免用力过猛”）。入院第8-14天（自我护理与出院指导）：（1）自我护理知识：系统讲解出院后注意事项：①日常生活：避免弯腰搬重物（搬物时蹲下屈膝，保持腰椎直立）、久坐（每坐30分钟起身活动5分钟）、久站；控制体重（患者BMI25.4kg/m²，建议通过清淡饮食+轻度活动减重至24kg/m²以下）；②饮食：多吃富含钙和维生素D的食物（牛奶、豆制品、绿叶蔬菜），促进骨骼健康，避免辛辣刺激食物；③用药：出院后继续服用塞来昔布胶囊1周（200mg/日），1周后根据疼痛情况减量至100mg/日，逐渐停药，避免突然停药；④复查：出院后2周门诊复查，如出现疼痛加重、下肢麻木无力，立即就诊。（2）知识巩固：通过“问答+实操”方式评估知识掌握情况，提问“出院后能弯腰捡东西吗？”“腰围戴多久可以取？”，患者能正确回答；让患者独立演示直腿抬高、五点支撑动作，动作规范，表明知识掌握良好。（五）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤监测：每日早晚各1次检查患者皮肤状况，重点关注骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、压红，记录于护理单；住院期间患者皮肤始终保持正常颜色，无压红、破损。减压措施：给予气垫床（压力调节至中档，保持气垫充盈），每2小时协助轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染床单（如患者出汗后立即更换）；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦。营养支持：向患者强调营养对皮肤健康的重要性，鼓励进食富含蛋白质的食物（鸡蛋、瘦肉、牛奶），每日蛋白质摄入量约60g（按患者体重65kg，0.8-1.0g/kg计算）；同时保证维生素摄入（多吃新鲜水果、蔬菜），增强皮肤抵抗力，患者能按建议调整饮食。（六）潜在并发症的护理干预深静脉血栓预防：（1）踝泵运动：每日指导患者进行踝泵运动（背伸、跖屈），每次10分钟，每日5次，患者能独立完成，通过运动促进下肢静脉回流；（2）下肢按摩：每日协助患者进行下肢按摩（从脚踝向大腿方向轻轻揉捏，避开小腿后侧），每次10分钟，每日2次，促进血液循环；（3）病情监测：每日测量双侧小腿周径（膝下10cm处），入院时左腿周径38cm，右腿37cm，住院期间双侧周径差始终＜1cm，无下肢肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。神经根粘连预防：（1）直腿抬高训练：每日坚持直腿抬高训练（左下肢60°，右下肢70°，15下/次，每日3次），通过牵拉神经根，防止神经根与周围组织粘连，患者直腿抬高角度逐渐增加，无下肢麻木加重；（2）康复锻炼：结合腰背肌训练和腰椎活动度训练，促进腰椎功能恢复，减少粘连风险，出院时左下肢感觉正常，直腿抬高角度70°，无神经根粘连表现。五、护理反思与改进（一）护理工作优点疼痛管理动态高效：采用“评估-干预-再评估”的闭环管理模式，结合体位护理、药物镇痛、物理治疗，在入院72小时内将患者疼痛VAS评分从7分降至3分以下，睡眠质量显著改善，为后续康复锻炼创造了良好条件；同时根据疼痛变化及时调整药物剂量（如塞来昔布从每日2次改为1次），避免药物过量。功能锻炼循序渐进：严格遵循“卧床期-逐步活动期-康复期”的锻炼原则，结合患者疼痛程度、肌力变化制定个性化计划，从简单的腹式呼吸、踝泵运动，逐步过渡到直腿抬高、五点支撑训练，患者活动能力从需搀扶行走恢复至独立完成日常活动，左足背伸肌力从4级恢复至5级，锻炼效果显著。心理与健康教育结合：针对患者焦虑情绪，通过案例分享、家属支持、放松训练多维度干预，同时将健康教育融入心理沟通中，既缓解了焦虑，又提高了患者对疾病知识的掌握程度，患者出院时SAS评分降至35分，能独立完成康复锻炼并复述自我护理要点。（二）护理工作不足康复锻炼依从性初期较低：入院前3天，患者因担心锻炼加重疼痛，存在减少训练次数（如将10组腰背肌训练减少至5组）、降低动作幅度