医院护理服务操作标准手册

医院护理服务操作标准手册前言本手册旨在规范医院护理服务操作流程，明确操作标准与质量要求，保障患者安全，提升护理服务的专业性与规范性。适用于各级医疗机构的护理人员（含实习护士、进修护士及在职护理人员），作为日常护理操作、培训考核及质量管控的参考依据。护理操作需遵循“以患者为中心”的原则，兼顾操作规范性、患者舒适度与安全，同时结合循证护理理念，持续优化操作流程，降低护理风险，促进患者康复。第一章基础护理操作规范1.1生命体征监测操作1.1.1体温测量操作前准备评估患者：了解病情、意识状态、合作程度，确认有无测量禁忌症（如口腔手术、昏迷患者禁用口温；腹泻、肛周疾病患者禁用肛温等）。用物准备：体温计（根据测量方式选择腋温计、口温计或肛温计）、纱布、消毒液（如75%乙醇）、记录单。操作流程1.腋温测量：协助患者暴露腋下，用纱布擦干汗液（若有），将体温计水银端放于腋窝深处，嘱患者屈臂过胸夹紧，避免体温计脱落。测量10分钟后取出，用消毒液纱布擦拭体温计，读取数值（正常范围36.0℃~37.0℃），记录。2.口温测量：嘱患者张口，将体温计水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧），嘱患者闭口用鼻呼吸，勿咬体温计。测量3分钟后取出，消毒、读数（正常范围36.3℃~37.2℃），记录。3.肛温测量：协助患者侧卧，暴露肛门，润滑体温计水银端（用石蜡油或凡士林），轻柔插入肛门3~4cm（婴幼儿1.5~2cm）。测量3分钟后取出，消毒、读数（正常范围36.5℃~37.7℃），记录。注意事项测量前体温计需甩至35℃以下，检查体温计是否破损。进食、饮水、吸烟后30分钟内禁测口温；沐浴、运动后30分钟内禁测腋温；灌肠、坐浴后30分钟内禁测肛温。婴幼儿、躁动患者测量体温时需专人守护，防止体温计折断造成损伤。质量评价操作流程规范，测量方法选择合理，无禁忌症误判。体温计消毒彻底，数值读取准确，记录及时完整。1.1.2脉搏与呼吸测量操作前准备评估患者：病情、意识状态，是否存在影响测量的因素（如剧烈运动、情绪激动、使用强心药等）。用物准备：秒表（或手表）、记录单。操作流程1.脉搏测量：患者取舒适体位，手臂自然放松，护士以食指、中指、无名指指腹触诊桡动脉（或颞浅动脉、颈动脉等），压力适中，计数30秒（异常脉搏计数1分钟），记录脉率、节律、强弱及波形。2.呼吸测量：测量脉搏后，保持手置于患者腕部不动，观察患者胸部或腹部起伏，计数30秒（异常呼吸计数1分钟），记录呼吸频率、节律、深度及形态。注意事项勿用拇指触诊（拇指有小动脉搏动，易混淆）。呼吸微弱患者可用少许棉絮置于鼻孔前，观察棉絮飘动次数计数。测量时患者勿紧张，保持自然呼吸状态。质量评价触诊部位准确，计数时间符合要求，异常脉搏/呼吸识别及时。记录内容完整（脉率、节律、呼吸频率、形态等）。1.2口腔护理操作1.2.1清醒患者口腔护理操作前准备评估患者：口腔卫生状况、自理能力、有无活动义齿、口腔溃疡/出血等。用物准备：治疗碗（内盛漱口液、棉球、镊子）、弯盘、压舌板、纱布、手电筒（必要时）、润唇膏。操作流程1.携用物至床旁，核对患者，解释操作目的，协助患者取半卧位或坐位，头偏向一侧，置弯盘于口角旁。2.嘱患者用温开水漱口（昏迷患者省略此步），用压舌板轻轻撑开颊部，用镊子夹取含漱口液的棉球，按顺序擦拭牙齿外侧面（由臼齿至门齿）、内侧面、咬合面，舌面及硬腭部（勿触及咽部，防止恶心）。3.每擦拭一个部位更换一个棉球，避免交叉污染。擦拭完毕，协助患者再次漱口，擦干口唇，涂润唇膏。4.整理用物，记录口腔状况（如有无溃疡、异味、出血等）。注意事项棉球不可过湿，防止误吸；不可遗留在口腔内。昏迷患者需用开口器时，从臼齿处放入，牙关紧闭者勿强行撬开。有活动义齿者，协助取下清洗（每日至少1次），义齿暂存于冷水杯中，勿干放或浸泡于热水/消毒液中。质量评价操作轻柔，无黏膜损伤，口腔清洁度达标（无食物残渣、异味）。患者舒适度良好，义齿护理规范（若有）。1.2.2昏迷患者口腔护理操作前准备评估患者：意识状态、吞咽反射、口腔分泌物量，备吸痰装置（必要时）。用物准备：同清醒患者，另备开口器、吸痰管。操作流程1.患者取仰卧位，头偏向一侧，防止误吸。铺治疗巾于颌下，置弯盘于口角旁。2.用开口器从臼齿处缓缓撑开口腔（牙关紧闭者勿暴力操作），用压舌板压住舌体，观察口腔情况。3.用镊子夹取含漱口液的棉球，拧干后按顺序擦拭（同清醒患者），棉球用后立即取出，避免残留。4.分泌物较多或有呕吐风险时，及时吸痰。操作完毕，取出开口器，擦干口唇，涂润唇膏。注意事项操作时密切观察患者面色、呼吸，如有呛咳、发绀，立即停止操作，吸痰、给氧。棉球湿度适宜，擦拭时勿触及咽部，防止刺激引起呕吐。1.3皮肤护理（压疮预防与护理）1.3.1压疮预防操作操作前准备评估患者：Braden评分（或压疮风险评估），皮肤状况（有无红肿、破损、潮湿），活动能力、营养状况。用物准备：气垫床（或减压床垫）、翻身枕、润肤乳、软枕、温水、毛巾。操作流程1.协助患者翻身（每2小时1次，必要时1小时1次），翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。2.受压部位（如骶尾部、足跟、肘部）垫软枕或减压贴，保持皮肤悬空。3.每日用温水清洁皮肤（尤其皱褶处），擦干后涂润肤乳，保持皮肤清洁、干燥、滋润。4.鼓励患者床上活动（如自主翻身、肢体屈伸），无法活动者协助进行关节被动运动，促进血液循环。5.记录皮肤状况及翻身时间，调整护理计划（如评分≤12分者增加翻身频次）。注意事项避免局部长期受压，减压装置需正确使用（如气垫床充气至合适压力）。营养不良患者需加强营养支持，提高皮肤抵抗力。尿失禁患者及时清理排泄物，使用皮肤保护剂（如造口粉、保护膜）预防浸渍。质量评价压疮风险评估准确，预防措施落实到位（翻身、减压、皮肤护理）。皮肤无新发生压疮，原有压疮无进展。1.3.2压疮护理操作（以Ⅱ期压疮为例）操作前准备评估压疮：部位、大小、深度、渗液量、有无感染（红肿、异味、脓性分泌物）。用物准备：无菌换药包（镊子、纱布）、生理盐水、清创胶（或水胶体敷料）、无菌手套。操作流程1.患者取舒适体位，暴露压疮部位，垫治疗巾。2.戴手套，用生理盐水棉球清洁创面（由内向外，轻柔擦拭，去除分泌物、坏死组织）。3.根据创面情况选择敷料：渗液少者用水胶体敷料（促进上皮生长），渗液多者用泡沫敷料（吸收渗液），感染创面先清创（遵医嘱使用清创胶或外科清创）后覆盖银离子敷料。4.固定敷料，记录压疮情况（大小、深度、渗液、敷料类型），安排下次换药时间。注意事项清创时避免过度损伤健康组织，疼痛明显者可遵医嘱使用局部麻醉剂。密切观察创面变化，如渗液增多、异味、患者体温升高，及时报告医生处理。第二章专科护理操作规范2.1外科伤口护理（以腹部手术切口为例）2.1.1术后切口换药操作前准备评估切口：有无渗血、渗液、红肿、疼痛，缝线/吻合器情况，患者体温。用物准备：无菌换药包（镊子2把、纱布、棉球）、碘伏（或安尔碘）、生理盐水、胶布、弯盘。操作流程1.携用物至床旁，核对患者，解释操作目的，遮挡患者，取舒适体位。2.戴手套，用手取下外层敷料（污染面向外），内层敷料用镊子沿切口方向揭除（若与创面粘连，用生理盐水浸湿后轻轻揭下，避免撕扯伤口）。3.用碘伏棉球消毒切口周围皮肤（由内向外，直径≥5cm，2~3遍），污染伤口或肛门周围伤口则由外向内消毒。4.观察切口情况：有无红肿、渗液、缝线反应（针眼红肿、渗液），测量切口长度（必要时）。5.覆盖无菌纱布（根据渗液量选择厚度，一般2~3层），用胶布固定（横向或蝶形固定，避免牵拉切口）。6.整理用物，记录切口情况（渗液量、红肿程度、缝线状态等）。注意事项严格无菌操作，换药镊一把用于接触无菌物品，一把用于接触污染敷料。切口渗血、渗液较多时，及时更换敷料，观察生命体征，警惕内出血。缝线反应明显者，遵医嘱拆除部分缝线，局部消毒后覆盖敷料。质量评价消毒范围、方法正确，切口观察细致，记录准确。切口无感染加重，渗液得到有效管理，患者疼痛缓解。2.2中心静脉导管（CVC）维护2.2.1导管换药（敷贴更换）操作前准备评估导管：穿刺点有无红肿、渗血、渗液，敷贴是否松动、卷边，导管刻度（确认是否移位）。用物准备：无菌换药包（镊子、纱布、棉球）、碘伏（或洗必泰）、无菌透明敷贴（10cm×12cm或更大）、肝素盐水（遵医嘱浓度）、注射器。操作流程1.患者取平卧位，头偏向对侧，暴露穿刺点，铺治疗巾。2.戴手套，去除旧敷贴（从下往上揭，避免牵拉导管），观察穿刺点情况。3.用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm，3遍，待干），消毒时顺一个方向旋转，避免来回擦拭。4.检查导管刻度，确认无移位后，用无菌透明敷贴覆盖穿刺点及导管体外部分（敷贴下缘距穿刺点0.5~1cm，确保无张力固定）。5.若导管有肝素帽，用碘伏消毒肝素帽，连接注射器，抽回血（确认导管通畅），用肝素盐水正压封管（遵医嘱推注量，一般2~5ml），夹闭导管。6.记录导管维护时间、穿刺点情况、导管刻度、封管液量。注意事项敷贴污染、松动、卷边或潮湿时立即更换，一般每7天更换1次（透明敷贴），纱布敷料每2天更换1次。消毒时严格遵循无菌原则，避免消毒剂进入穿刺点。抽回血困难时，勿暴力冲管，可调整患者体位、轻揉导管周围，必要时遵医嘱行导管造影。质量评价消毒范围、方法正确，敷贴固定牢固无张力，封管操作规范。穿刺点无红肿、渗液，导管通畅，无移位、脱出。第三章护理应急操作流程3.1心肺复苏（CPR）操作3.1.1成人基础生命支持（BLS）操作前评估现场安全：确认环境安全，避免二次伤害。患者反应：轻拍患者肩部并呼喊“你还好吗？”，无反应者判断意识丧失。呼吸循环：观察胸廓起伏（5~10秒），触摸颈动脉搏动（5~10秒），确认呼吸心跳骤停。操作流程1.呼救：立即呼叫急救团队（院内呼叫“急救小组”，院外拨打急救电话），启动应急响应系统。2.摆放体位：将患者仰卧于硬板床上（或地面，垫硬板），去枕，头后仰，解开衣领、腰带。3.胸外按压：定位：双乳头连线中点（胸骨中下1/3处）。姿势：双手交叠，掌根接触胸骨，手臂伸直，与患者身体垂直。按压：频率100~120次/分，深度5~6cm，每次按压后胸廓完全回弹。4.开放气道：清除口腔异物（呕吐物、痰液等），采用仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤者用托颌法），保持气道通畅。5.人工呼吸：捏住患者鼻孔，施救者深吸一口气，口对口密闭吹气（看到胸廓起伏为有效），每次吹气1秒以上，潮气量500~600ml。按压与通气比：30:2（单人或双人施救）。6.循环评估：每5个循环（约2分钟）评估呼吸、心跳，若恢复则停止按压，给予吸氧、保暖；若未恢复，继续CPR。注意事项按压部位准确，避免肋骨骨折、气胸等并发症。人工呼吸时确保气道开放，吹气有效（胸廓起伏）。持续监测患者生命体征，记录抢救过程（时间、操作、用药等）。质量评价操作流程规范，按压频率、深度达标，气道开放有效。急救团队响应及时，抢救记录完整准确。3.2过敏性休克应急处理操作前评估诱因：用药史（如抗生素、造影剂）、食物过敏史，患者出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等症状。生命体征：监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，评估意识状态。操作流程1.立即停药/脱离过敏原：停止可疑药物输入，移除过敏原（如食物、昆虫叮咬源）。2.体位：患者取平卧位，头偏向一侧（防止呕吐误吸），下肢抬高15°~30°，以增加回心血量。3.吸氧：高流量吸氧（4~6L/min），必要时面罩吸氧或气管插管（喉头水肿、呼吸衰竭时）。4.肾上腺素注射：遵医嘱立即皮下或肌肉注射肾上腺素（成人0.5~1mg，儿童0.01mg/kg，最大0.5mg），必要时5~10分钟重复。5.建立静脉通路：快速补液（生理盐水或林格液），扩充血容量，遵医嘱使用抗组胺药（如苯海拉明）、糖皮质激素（如地塞米松）。6.监测生命体征：每5~10分钟测量血压、心率、呼吸，观察皮疹、意识变化，记录尿量（评估循环灌注）。7.后续处理：病情稳定后转至ICU或专科病房，完善过敏原检测，告知患者及家属过敏史，避免再次接