2025年医保知识考试试题库(含答案)

2025年医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.2025年我国居民医保人均财政补助标准较2024年提高30元，调整后标准为（）A.650元B.680元C.700元D.720元答案：B2.根据2025年职工医保门诊共济保障政策，在职职工个人账户计入比例调整为本人缴费基数的（）A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：B3.2025年国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准，原则上按（）确定A.中选价的70%B.中选价的80%C.中选价的90%D.中选价全额答案：B4.DRG（按病种分组付费）支付方式改革中，决定医院当次住院医保支付金额的核心指标是（）A.病例组数B.权重×费率C.平均住院日D.药占比答案：B5.2025年异地就医直接结算备案有效期限最长可设定为（）A.6个月B.12个月C.18个月D.24个月答案：B6.2025年新增的长期护理保险试点城市中，筹资模式普遍采用（）A.个人全额缴纳B.医保基金全额划转C.个人、单位、财政按比例共担D.商业保险机构单独运营答案：C7.医保电子凭证的提供依据是（）A.参保人身份证信息B.医保卡卡号C.手机号D.银行账户信息答案：A8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对举报医保基金欺诈骗保行为的奖励金额最高不超过（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C9.2025年门诊慢特病跨省直接结算备案实行（）A.每次就医单独备案B.“一次备案、长期有效”C.仅限当年度有效D.需提供诊断证明原件答案：B10.医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指（）A.线上购药+线下取药B.定点医院+定点零售药店C.一级医院+三级医院D.社区门诊+急诊答案：B11.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额不得低于（）A.当地职工年平均工资的6倍B.当地居民人均可支配收入的6倍C.15万元D.20万元答案：A12.居民医保普通门诊统筹不设（）A.起付标准B.支付比例C.最高支付限额D.个人账户答案：D13.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金（）A.全额支付B.部分支付C.不支付（第三方责任明确）D.先行垫付后追偿答案：C14.2025年医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的是（）A.价格昂贵的进口药B.临床必需、疗效确切的新药C.保健品D.中药注射剂答案：B15.定点医疗机构虚构医疗服务套取医保基金的行为，属于（）A.合理诊疗B.轻微违规C.欺诈骗保D.服务创新答案：C16.参保人未办理异地就医备案直接跨省住院，医保报销比例通常（）A.提高5%-10%B.降低5%-10%C.不变D.取消报销资格答案：B17.2025年职工医保个人账户可用于支付（）A.家人的健身卡费用B.本人的牙科美容费用C.家人在定点药店购买的高血压药D.非定点医疗机构的体检费用答案：C18.长期护理保险的保障对象主要是（）A.健康人群B.失能失智人员C.孕妇D.儿童答案：B19.医保电子凭证的推广目标是实现（）A.一人多码B.一码通全国C.仅限省内使用D.与医保卡绑定使用答案：B20.2025年医保基金监管“双随机、一公开”中的“双随机”指（）A.随机选机构、随机选人员B.随机查病历、随机查费用C.随机定时间、随机定地点D.随机抽药品、随机抽耗材答案：A二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年职工医保门诊共济保障覆盖的费用包括（）A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.药店购药费用D.住院押金答案：ABC2.居民医保普通门诊统筹待遇设计应遵循（）A.低水平起步B.分档设定支付比例C.逐步提高保障水平D.不设年度限额答案：ABC3.下列属于医保基金不予支付的情形有（）A.应当由工伤保险支付的B.因自杀产生的医疗费用C.在境外就医的D.交通事故中第三方已赔偿的答案：ABCD4.DRG/DIP支付方式改革的目标包括（）A.控制医疗费用不合理增长B.提升医院管理效率C.降低参保人个人负担D.鼓励医院多开药、多检查答案：ABC5.异地就医直接结算可使用的凭证包括（）A.医保电子凭证B.社会保障卡C.身份证D.户口本答案：AB6.2025年职工医保个人账户使用范围拓展至（）A.缴纳配偶的居民医保费B.购买普惠型商业健康保险C.支付本人的中医理疗费用（非治疗性）D.支付父母的门诊挂号费答案：ABD7.长期护理保险试点的保障内容包括（）A.生活照料服务B.医疗护理服务C.康复训练D.心理疏导答案：ABCD8.医保电子凭证的功能包括（）A.医保挂号B.费用结算C.参保查询D.药店购药答案：ABCD9.2025年医保基金监管重点打击的行为有（）A.诱导住院B.虚记费用C.串换药品D.合理诊疗答案：ABC10.“双通道”管理药店的选择条件包括（）A.与医保信息系统对接B.配备专业药师C.执行医保支付政策D.24小时营业答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.职工医保个人账户资金属于参保人私有财产，可自由转账给他人。（）答案：×（需用于医药费用相关支出）2.居民医保参保人未按年缴费，补缴后可享受当年医保待遇。（）答案：×（补缴通常有等待期）3.药品集中带量采购中选药品，医保基金按中选价全额支付。（）答案：×（按支付标准支付，个人需自付部分）4.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医疗机构直接结算。（）答案：×（需选择定点医疗机构）5.长期护理保险属于基本医疗保险的补充，不强制参保。（）答案：√6.医保电子凭证需与实体医保卡绑定使用，不可单独使用。（）答案：×（可独立使用）7.门诊慢特病患者需在就诊前单独备案，每次就医均需重新备案。（）答案：×（2025年实行“一次备案、长期有效”）8.医保谈判药品通过“双通道”管理后，患者只能在定点医院购买。（）答案：×（可选择医院或药店）9.参保人使用个人账户为家人购买体温计、血压计，符合政策规定。（）答案：√10.医保基金监督举报必须提供实名信息，匿名举报不予受理。（）答案：×（匿名举报也可受理）四、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障的主要内容。答案：①建立门诊统筹保障：覆盖普通门诊、门诊慢特病，设定起付线（在职1500元、退休1000元）、支付比例（在职70%、退休80%）、年度限额（1.5万元）；②改革个人账户计入：在职职工按缴费基数2%计入，退休人员按统筹地区2024年基本养老金的2.5%计入；③拓展个人账户使用：可支付配偶、父母、子女的医药费用及居民医保缴费、普惠型商业保险。2.居民医保普通门诊统筹的待遇支付原则有哪些？答案：①低水平起步：起付线不高于50元，支付比例不低于50%；②分档设计：区分一级、二级、三级医院，基层医院支付比例更高；③逐步提标：2025年最高支付限额不低于800元；④不设个人账户：基金全部用于统筹支付。3.药品集中带量采购对医保基金的影响主要体现在哪些方面？答案：①降低药品采购成本：中选药品平均降价超50%，减少基金支出；②优化支出结构：节约的基金用于门诊统筹、慢特病保障等更需领域；③规范用药行为：通过明确采购量，减少“高价药滥用”，控制不合理费用；④提升基金使用效率：集中支付降低结算成本，减少流通环节损耗。4.简述DRG支付方式下医院的激励机制。答案：①成本控制：医院需在DRG组定额内完成诊疗，节约部分可留存；②效率提升：缩短平均住院日、减少不必要检查可增加结余；③质量约束：设置病例组合指数（CMI）、低风险组死亡率等指标，避免推诿重症患者；④结构优化：引导医院发展技术难度高、CMI值大的病例，提升收益。5.异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体要求是什么？答案：①先备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保窗口等渠道完成备案，备案类型包括异地住院、门诊、慢特病；②选定点：在备案地选择开通直接结算的定点医疗机构（可通过“国家医保服务平台”查询）；③持码卡就医：就诊时使用医保电子凭证或社会保障卡，直接结算住院、门诊费用，无需先行垫付。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：退休职工王某（70岁）2025年5月在参保地三级医院门诊就诊，诊断为高血压（慢特病），发生门诊费用2800元（其中乙类药品自付10%，费用200元）。当地职工医保门诊慢特病起付线为800元，支付比例85%，年度限额2万元。计算王某需个人自付的金额。答案：①乙类药品自付部分：200元（不纳入统筹）；②可报销费用：2800-200=2600元；③扣除起付线：2600-800=1800元；④统筹支付：1800×85%=1530元；⑤个人自付：200（乙类自付）+800（起付线）+（1800-1530）=200+800+270=1270元。案例2：居民李某（35岁）2025年7月未备案直接前往外省三级医院住院，发生医疗费用5万元（其中自费项目5000元，起付线2000元，统筹支付比例60%）。当地居民医保未备案跨省住院支付比例降低10%。计算李某可报销的金额及个人负担金额。答案：①可报销费用：50000-5000（自费）=45000元；②扣除起付线：45000-2000=43000元；③实际支付比例：60%-10%=50%；④统筹支付：43000×50%=21500元；⑤个人负担：5000（自费）+2000（起付线）+（43000-21500）=5000+2000+21500=28500元。案例3：参保人张某使用本人医保个人账户为母亲购买了一盒高血压药（200元）和一套按