2025医保知识考试题库及参考答案

2025医保知识考试题库及参考答案一、单选题1.下列哪种药品不在医保报销范围内？A.甲类药品B.乙类药品C.滋补类药品D.国家基本药物目录内的药品答案：C2.医保个人账户可以用于支付以下哪种费用？A.在定点医疗机构住院的个人自付费用B.购买保健品C.家人在非定点药店的购药费用D.美容整形手术费用答案：A3.异地就医直接结算时，参保人员需先办理什么手续？A.异地就医备案B.转诊转院手续C.门诊特殊病种认定D.以上都不需要答案：A4.城乡居民医保的参保缴费时间一般是？A.每年1月1日至12月31日B.每年9月至次年2月C.每年3月至6月D.随时都可以参保缴费答案：B5.职工医保的缴费基数是根据什么确定的？A.当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资B.参保人员的实际工资收入C.参保人员的年龄D.参保人员的性别答案：B6.医保统筹基金主要用于支付以下哪种费用？A.门诊小额费用B.住院医疗费用C.药店购药费用D.体检费用答案：B7.门诊特殊病种的报销比例一般（）普通门诊报销比例。A.高于B.低于C.等于D.不确定答案：A8.以下哪种情况不属于医保报销范围？A.因交通事故受伤产生的医疗费用，且责任方已进行赔偿B.在定点医疗机构进行的符合医保规定的检查费用C.患有医保范围内的疾病在定点医院住院治疗的费用D.按照规定办理了门诊特殊病种认定后，在门诊治疗该病种的费用答案：A9.参保人员在一个医保年度内，住院报销的起付标准（）。A.只计算一次B.每次住院都要计算C.一年计算两次D.根据医院级别不同计算次数不同答案：B10.医保电子凭证的优点不包括以下哪项？A.方便快捷，无需携带实体医保卡B.安全性高，不易被盗刷C.可以在全国范围内通用D.只能在定点医疗机构使用，不能在定点药店使用答案：D11.职工医保的用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B12.城乡居民医保实行（）的筹资方式。A.个人缴费与政府补贴相结合B.单位缴费与个人缴费相结合C.完全由政府补贴D.完全由个人缴费答案：A13.参保人员申请门诊特殊病种认定，一般需要提供以下哪种材料？A.近期一寸免冠照片B.身份证复印件C.相关疾病的诊断证明、检查检验报告等病历资料D.以上都是答案：D14.医保药品目录中的甲类药品（）。A.全额纳入医保报销范围B.个人先自付一定比例，剩余部分再按规定报销C.不纳入医保报销范围D.报销比例低于乙类药品答案：A15.参保人员在异地就医时，下列哪种情况可以享受医保直接结算？A.未办理异地就医备案，在异地突发疾病急诊就医B.办理了异地就医备案，在备案地的非定点医疗机构就医C.未办理异地就医备案，在异地的定点医疗机构就医D.以上都不可以答案：A16.职工医保个人账户的资金（）。A.可以随意支取现金B.只能用于在定点医疗机构和定点药店就医购药C.可以借给他人使用D.可以用于投资理财产品答案：B17.城乡居民医保参保人员在当地基层医疗机构就医，报销比例一般（）在上级医疗机构就医的报销比例。A.高于B.低于C.等于D.不确定答案：A18.医保报销的“三个目录”不包括以下哪项？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医疗器械目录答案：D19.参保人员因病情需要转往外地上级医院治疗，需要办理（）手续。A.异地就医备案B.转诊转院手续C.门诊特殊病种认定D.医保关系转移答案：B20.以下关于医保基金监管的说法，错误的是（）。A.医保基金监管的目的是保障医保基金安全，提高基金使用效率B.参保人员使用他人医保卡就医购药属于欺诈骗保行为C.医疗机构为参保人员提供过度检查、过度治疗不属于欺诈骗保行为D.医保部门有权对定点医药机构的医保服务行为进行监督检查答案：C二、多选题1.以下哪些属于医保报销的范围？A.在定点医疗机构进行的符合医保规定的住院治疗费用B.在定点药店购买医保目录内药品的费用C.符合规定的门诊特殊病种治疗费用D.因美容整形产生的医疗费用答案：ABC2.医保电子凭证的应用场景包括（）。A.在定点医疗机构挂号就诊B.在定点药店购药结算C.异地就医直接结算D.查询个人医保账户信息答案：ABCD3.职工医保和城乡居民医保的区别包括（）。A.参保对象不同B.缴费标准不同C.待遇保障水平不同D.缴费方式不同答案：ABCD4.参保人员办理异地就医备案的方式有（）。A.线上办理，通过国家医保服务平台APP等渠道B.线下办理，到参保地医保经办机构窗口办理C.委托他人代办D.无需办理，直接在异地就医答案：ABC5.医保药品目录的调整原则包括（）。A.保障基本B.动态调整C.有进有出D.中西药并重答案：ABCD6.以下哪些行为属于欺诈骗取医保基金的行为？A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.为参保人员提供虚假发票C.允许或者诱导非参保人员以参保人员名义就医购药D.参保人员将本人的医保凭证转借他人使用答案：ABCD7.门诊统筹可以报销的费用包括（）。A.基层医疗机构的门诊挂号费B.门诊检查检验费C.门诊药品费D.门诊手术费答案：ABC8.医保个人账户的资金可以用于（）。A.支付在定点医疗机构就医时的个人自付费用B.支付在定点药店购买医保目录内药品的费用C.缴纳本人的城乡居民医保费用D.购买商业健康保险答案：ABCD9.参保人员申请医保关系转移接续，需要提供的材料可能包括（）。A.身份证B.社保卡C.医保参保凭证D.解除劳动关系证明（适用于职工医保）答案：ABCD10.以下关于医保报销比例的说法，正确的有（）。A.不同地区的医保报销比例可能不同B.职工医保和城乡居民医保的报销比例不同C.医院级别越高，报销比例越低D.参保人员的年龄会影响医保报销比例答案：ABC11.医保定点医疗机构和定点药店需要具备的条件包括（）。A.符合医疗机构和药店的基本标准B.具备与医保管理相适应的内部管理制度C.配备必要的管理人员和设备D.遵守医保相关政策规定答案：ABCD12.城乡居民医保的待遇保障包括（）。A.住院医疗费用报销B.门诊统筹费用报销C.大病保险待遇D.生育医疗费用报销（部分地区）答案：ABCD13.职工医保的参保人员可以享受的待遇有（）。A.个人账户资金用于就医购药B.住院医疗费用报销C.门诊特殊病种费用报销D.生育医疗费用报销（部分地区）答案：ABCD14.医保基金的来源包括（）。A.用人单位和个人缴纳的医保费用B.政府财政补贴C.医保基金的利息收入D.社会捐赠答案：ABC15.以下哪些情况可以申请医保退费？A.重复参保缴费B.参保人员死亡C.参保人员已参加职工医保，误缴城乡居民医保费用D.参保人员出国定居答案：ABCD三、判断题1.医保个人账户的资金属于个人所有，参保人员可以随意支配使用。（×）2.参保人员在异地就医时，只要是在当地的医疗机构就医，都可以享受医保报销待遇。（×）3.城乡居民医保的参保人员不需要缴纳医保费用，全部由政府补贴。（×）4.医保药品目录中的乙类药品，个人需要先自付一定比例，剩余部分再按规定报销。（√）5.参保人员办理门诊特殊病种认定后，在任何医疗机构治疗该病种都可以享受报销待遇。（×）6.医保电子凭证可以替代实体医保卡使用，具有同等效力。（√）7.职工医保的缴费年限达到一定标准后，退休后可以不再缴纳医保费用，继续享受医保待遇。（√）8.医保基金只能用于支付参保人员的医疗费用，不得挪作他用。（√）9.参保人员在一个医保年度内多次住院，每次住院都要重新计算起付标准。（√）10.医疗机构为了提高收入，可以适当为参保人员提供一些不必要的检查和治疗。（×）11.城乡居民医保的参保缴费时间是固定的，错过缴费时间将无法参保。（×）部分地区有补缴政策，但可能会有待遇等待期12.医保关系转移接续后，参保人员的医保待遇不会受到影响。（√）13.参保人员使用他人医保卡就医购药，只要是为了治疗疾病，不属于欺诈骗保行为。（×）14.医保报销的范围只包括药品费用，不包括诊疗项目和医疗服务设施费用。（×）15.门诊统筹可以提高参保人员门诊医疗费用的报销水平。（√）四、简答题1.简述医保报销的“三个目录”及其作用。医保报销的“三个目录”包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。药品目录明确了医保可以报销的药品范围，分为甲类药品和乙类药品，甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品个人先自付一定比例后再按规定报销，其作用是规范医保用药，保障参保人员合理用药需求，控制医保费用支出。诊疗项目目录规定了医保可以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，有助于引导医疗机构合理开展诊疗服务，确保医保基金用于必要的诊疗项目。医疗服务设施目录确定了医保可报销的医疗服务设施范围，如住院床位费等，保障参保人员在就医过程中基本的医疗服务设施需求，避免不合理的设施费用支出。2.参保人员异地就医直接结算的流程是什么？首先，参保人员需要办理异地就医备案。可以通过线上方式，如国家医保服务平台APP等渠道，或者线下到参保地医保经办机构窗口办理，也可委托他人代办。备案成功后，参保人员持医保电子凭证或实体社保卡在备案地的定点医疗机构就医。就医时，直接在医疗机构的医保结算窗口进行结算，只需支付个人自付部分的费用，医保报销部分由医疗机构与医保部门进行结算。3.简述职工医保和城乡居民医保的主要区别。参保对象方面，职工医保主要面向城镇就业人员，包括企业职工、机关事业单位工作人员等；城乡居民医保主要面向未参加职工医保的城乡居民，如老年人、儿童、学生等。缴费标准上，职工医保由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数一般根据职工工资收入确定，缴费率相对较高；城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，缴费标准相对较低。待遇保障水平不同，通常职工医保的报销比例较高，报销范围较广，且有个人账户；城乡居民医保的报销比例和待遇水平相对较低，部分地区没有个人账户。缴费方式上，职工医保一般是按月缴费；城乡居民医保是按年缴费。4.如何加强医保基金监管，防止欺诈骗保行为？一是加强宣传教育，通过多种渠道向参保人员、定点医药机构宣传医保政策和欺诈骗保的法律后果，提高公众的法律意识和诚信意识。二是完善监管制度，建立健全医保基金监管的法律法规和规章制度，明确监管职责和流程，加强对医保基金使用的全流程监管。三是加强信息化建设，利用大数据、人工智能等技术手段，对医保基金的使用情况进行实时监测和分析，及时发现异常行为和潜在风险。四是加大执法力度，对发现的欺诈骗保行为依法予以严厉打击，追究相关单位和人员的法律责任，形成强大的震慑力。五是建立举报奖励制度，鼓励社会公众对欺诈骗保行为进行举报，对查证属实的给予举报人一定的奖励。5.参保人员申请门诊特殊病种认定需要经过哪些步骤？首先，参保人员需要准备相关材料，如身份证复印件、近期一寸免冠照片、相关疾病的诊断证明、检查检验报告等病历资料。然后，参保人员将准备好的材料提交给当地医保经办机构或指定的医疗机构。接着，医保部门或指定医疗机构会组织专家对参保人员的病情进行审核和评估。审核通过后，参保人员会被认定为门诊特殊病种患者，并发放相应的认定证明。参保人员凭借认定证明，在指定的医疗机构或药店治疗该病种时，可以按照规定享受门诊特殊病种报销待遇。五、案例分析题案例：张先生是某企业职工，参加了职工医保。今年他因突发疾病在当地一家三甲医院住院治疗，住院费用共计5万元。该医院的住院起付标准为1000元，医保报销比例为80%。另外，张先生的住院费用中有5000元的药品属于乙类药品，个人需先自付10%。问题：1.张先生此次住院的医保报销金额是多少？2.张先生个人需要承担的费用是多少？解答：1.