2025ESC心房颤动管理指南解读

2025ESC心房颤动管理指南解读2025年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动（房颤）管理指南是在既往指南基础上，结合最新的研究证据和临床实践经验进行更新，为房颤的诊断、治疗和预防提供了全面且细致的指导。以下是对该指南详细内容的解读。房颤的定义与分类指南对房颤的定义依然基于心电图表现，即P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波，心室率绝对不规则。但在分类方面有了更细致的划分。除了传统的首诊房颤、阵发性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤外，新增了“隐匿性房颤”这一类别。隐匿性房颤是指通过植入式设备（如心脏起搏器、植入式心脏监测仪等）偶然发现的无症状房颤发作。这种分类的细化有助于临床医生更精准地识别房颤类型，从而制定更合适的治疗策略。房颤的筛查鉴于房颤在人群中的高发性以及其导致的严重并发症（如卒中），指南强调了房颤筛查的重要性。对于年龄≥65岁的人群，推荐进行至少一次的房颤筛查。筛查方法首选简单易行的脉搏触诊结合心电图检查。对于有卒中危险因素（如高血压、糖尿病、冠心病等）的人群，即使年龄小于65岁，也建议进行房颤筛查。对于隐匿性房颤的筛查，推荐在有不明原因卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者中植入式心脏监测仪进行长程监测，监测时间不少于30天，以提高隐匿性房颤的检出率。房颤的评估症状评估采用标准化的症状评分系统对房颤患者的症状进行评估。常用的症状评分系统如EHRA（欧洲心律协会）评分，将房颤症状分为四级，从无症状（EHRAI级）到严重影响日常生活（EHRAIV级）。准确的症状评估有助于判断房颤对患者生活质量的影响，以及指导治疗方案的选择。卒中风险评估CHA₂DS₂VASc评分仍然是评估房颤患者卒中风险的主要工具。该评分系统考虑了患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭、血管疾病、卒中/TIA病史等因素。对于CHA₂DS₂VASc评分男性≥2分、女性≥3分的患者，推荐长期口服抗凝药物预防卒中。对于CHA₂DS₂VASc评分为1分的男性和2分的女性患者，需要综合考虑患者的出血风险、意愿等因素，权衡利弊后决定是否使用抗凝药物。出血风险评估采用HASBLED评分评估房颤患者的出血风险。该评分系统考虑了患者的高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、国际标准化比值（INR）波动、年龄≥65岁、药物或酒精使用等因素。HASBLED评分≥3分的患者被认为是高出血风险人群，但高出血风险并不等同于抗凝治疗的禁忌证。在抗凝治疗过程中，需要密切监测患者的出血情况，并采取相应的措施降低出血风险。心脏结构和功能评估推荐对所有房颤患者进行经胸超声心动图（TTE）检查，以评估心脏的结构和功能，包括心房大小、心室壁厚度、左心室射血分数等。对于有特殊情况的患者，如怀疑有心脏血栓、心房心肌病等，可考虑进行经食管超声心动图（TEE）检查。此外，动态心电图监测有助于评估房颤的发作频率、持续时间以及是否存在其他心律失常。房颤的治疗节律控制与室率控制对于大多数房颤患者，节律控制和室率控制都是可行的治疗策略。选择哪种策略需要综合考虑患者的症状、年龄、心脏功能、房颤持续时间等因素。节律控制：适用于症状明显、年轻、房颤持续时间较短、心脏结构和功能正常的患者。节律控制的方法包括药物复律和非药物复律。药物复律常用的药物有胺碘酮、普罗帕酮等。非药物复律主要是指电复律，适用于药物复律无效或有紧急复律指征（如伴有血流动力学不稳定的房颤）的患者。对于药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者，可考虑导管消融治疗。导管消融治疗是一种微创治疗方法，通过导管将射频能量或冷冻能量传递到心脏组织，破坏异常的电活动病灶，从而达到治疗房颤的目的。2025年指南对导管消融治疗的推荐有所提升，对于阵发性房颤患者，导管消融可作为一线治疗方案。室率控制：适用于症状较轻、年龄较大、有器质性心脏病、房颤持续时间较长的患者。室率控制的目标是静息心率控制在6080次/分，运动时心率控制在90115次/分。常用的室率控制药物有β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等。对于药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者，可考虑房室结消融加心脏起搏器植入术。抗凝治疗抗凝治疗是预防房颤患者卒中的关键措施。指南推荐根据CHA₂DS₂VASc评分和HASBLED评分选择合适的抗凝药物。新型口服抗凝药（NOACs）：包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。NOACs具有起效快、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，已成为房颤患者抗凝治疗的一线药物。对于大多数CHA₂DS₂VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，推荐优先使用NOACs。华法林：华法林是一种传统的口服抗凝药，需要定期监测INR并调整剂量，以维持INR在2.03.0之间。对于有使用NOACs禁忌证（如严重肾功能不全、机械心脏瓣膜置换术后等）的患者，仍然推荐使用华法林。抗凝治疗的时机：对于首诊房颤患者，应尽快评估卒中风险，决定是否启动抗凝治疗。对于拟行电复律或导管消融治疗的患者，在治疗前应进行充分的抗凝治疗，以降低血栓形成的风险。一般建议在复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。上游治疗上游治疗是指针对房颤的危险因素进行干预，以预防房颤的发生和发展。主要包括控制血压、血糖、血脂，改善生活方式（如戒烟限酒、适量运动、控制体重等），治疗心力衰竭、心肌病等基础疾病。对于合并有心血管危险因素的患者，积极的上游治疗有助于降低房颤的发病率和改善患者的预后。特殊人群的房颤管理老年房颤患者老年房颤患者往往合并多种基础疾病，身体机能下降，出血风险增加。在治疗决策时，需要更加谨慎地权衡利弊。对于老年患者的节律控制，应充分考虑患者的身体状况和意愿，避免过度治疗。在抗凝治疗方面，虽然老年患者出血风险较高，但只要CHA₂DS₂VASc评分符合抗凝指征，仍应积极进行抗凝治疗。同时，需要密切监测患者的出血情况，调整抗凝药物的剂量。女性房颤患者女性房颤患者的卒中风险和症状表现与男性有所不同。女性患者的CHA₂DS₂VASc评分中性别因素为1分，提示女性患者的卒中风险相对较高。在治疗方面，女性患者对药物的反应和耐受性可能与男性不同，需要个体化调整治疗方案。此外，对于育龄期女性房颤患者，在妊娠期间的管理需要特别关注，应根据孕周和患者的具体情况选择合适的治疗方法。合并心力衰竭的房颤患者房颤与心力衰竭常常相互影响，形成恶性循环。对于合并心力衰竭的房颤患者，治疗目标是控制心室率、改善心脏功能、预防卒中。在药物治疗方面，首选β受体阻滞剂和地高辛控制心室率。对于NYHA心功能IIIII级、LVEF≤35%的患者，推荐使用胺碘酮进行节律控制。在抗凝治疗方面，与非合并心力衰竭的房颤患者相同，根据CHA₂DS₂VASc评分选择合适的抗凝药物。合并冠心病的房颤患者合并冠心病的房颤患者发生心血管事件的风险较高。对于这类患者，在治疗时需要同时考虑冠心病的治疗和房颤的管理。在抗血小板治疗和抗凝治疗方面，需要权衡出血和缺血的风险。对于急性冠状动脉综合征（ACS）合并房颤的患者，在植入药物洗脱支架后，推荐采用三联抗栓治疗（抗凝药物+阿司匹林+氯吡格雷），但治疗时间应尽量缩短，一般不超过13个月。之后可改为双联抗栓治疗（抗凝药物+一种抗血小板药物）。房颤的长期管理房颤是一种慢性疾病，需要长期的管理。患者应定期复诊，评估房颤的控制情况、症状变化、药物不良反应等。医生应根据患者的病情调整治疗方案，确保患者得到最佳的治疗效果。同时，患者应加强自我管理，遵循健康的生活方式，按