2025执业药师继续教育甲状腺疾病的药物治疗参考答案

2025执业药师继续教育甲状腺疾病的药物治疗参考答案甲状腺功能亢进症（甲亢）的药物治疗需根据病因、病情严重程度及患者个体情况选择方案。抗甲状腺药物（ATD）是格雷夫斯病（GD）的基础治疗，主要包括硫脲类（丙硫氧嘧啶，PTU）和咪唑类（甲巯咪唑，MMI）。MMI的血浆半衰期为4-6小时，每日1次给药即可维持有效浓度；PTU半衰期仅1-2小时，需每日2-3次给药。两者作用机制均为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断碘的活化及酪氨酸碘化，但PTU还可抑制外周T4向T3转化，更适用于甲亢危象或严重甲亢的初始阶段。治疗初始剂量需个体化，MMI通常为10-20mg/d（严重病例可增至30mg/d），PTU为100-300mg/d（分2-3次）。治疗4-8周后，根据甲状腺功能调整剂量，进入维持期（MMI2.5-10mg/d，PTU25-100mg/d），总疗程12-18个月。需注意，疗程过短易复发（复发率约50%），延长至24个月可降低复发风险。β受体阻滞剂（如普萘洛尔10-40mgtid）可快速控制心悸、手抖等症状，尤其适用于甲亢初始治疗或放射性碘治疗前后的过渡阶段。但哮喘患者禁用非选择性β阻滞剂，可选阿替洛尔等选择性β1受体阻滞剂。妊娠合并甲亢的管理需特别谨慎。妊娠早期（1-12周）优先选择PTU（50-300mg/d），因MMI有导致胎儿皮肤发育不全、食管闭锁等致畸风险；妊娠中晚期（13周后）换用MMI（5-20mg/d），因PTU的严重肝毒性风险（发生率约0.1%）高于MMI。目标是将FT4控制在妊娠期参考范围上限的1/3内，避免过度治疗导致胎儿甲减。哺乳期使用MMI时，剂量<20mg/d相对安全（乳汁中药物浓度为母体血药浓度的0.025%），建议服药后3-4小时再哺乳。甲状腺功能减退症（甲减）的治疗以左甲状腺素钠（L-T4）替代为主，目标是将TSH和FT4维持在正常范围（妊娠、儿童等特殊人群需调整目标值）。初始剂量需个体化：成人无心脏病史者通常50-100μg/d起始；老年人或冠心病患者从12.5-25μg/d起始，每4-6周递增12.5-25μg，直至达标。儿童需按体重计算（婴儿10-15μg/kg/d，儿童5-10μg/kg/d），青春期需增加剂量（约1.7μg/kg/d）。L-T4需空腹服用（早餐前30-60分钟），避免与铁剂、钙剂、铝剂、质子泵抑制剂等药物同服（间隔4小时以上），因这些药物可与L-T4结合，降低吸收率。合并乳糜泻或萎缩性胃炎患者需增加剂量（可能因吸收障碍导致生物利用度下降）。亚临床甲减是否需要治疗存在争议。TSH>10mIU/L时推荐治疗；TSH在4.5-10mIU/L且合并甲状腺自身抗体阳性、血脂异常或症状明显者（如乏力、水肿），建议小剂量L-T4起始（25-50μg/d），目标TSH控制在正常范围中低水平。甲状腺炎的药物干预需区分类型。亚急性甲状腺炎（亚甲炎）多由病毒感染诱发，急性期以对症治疗为主：轻中度疼痛者首选非甾体抗炎药（如布洛芬400-800mgtid，疗程2-4周）；疼痛剧烈或发热明显时，予泼尼松20-40mg/d，症状缓解后逐渐减量（每1-2周减5mg，总疗程6-8周）。甲亢期避免使用ATD（因甲状腺滤泡破坏释放激素，并非合成增加），β阻滞剂可短期使用；甲减期若TSH显著升高（>10mIU/L）或症状明显，予L-T4替代（通常3-6个月后可停用）。自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）伴甲减时需L-T4替代；甲状腺肿明显且TSH正常者，若存在压迫症状（如吞咽困难），可尝试小剂量L-T4（50-75μg/d）抑制TSH，缩小甲状腺体积，但需监测TSH（避免过度抑制导致骨质疏松）。需告知患者低碘饮食（碘摄入控制在100-200μg/d），因高碘可能加重甲状腺自身免疫损伤。甲状腺结节的药物治疗以TSH抑制治疗为辅助手段，仅适用于合并甲亢或术后高危复发患者。良性结节不推荐常规TSH抑制（证据等级低且可能增加心血管风险）。对于甲状腺癌术后患者，TSH抑制目标需根据复发风险分层：高危患者TSH<0.1mIU/L，中危患者0.1-0.5mIU/L，低危患者0.5-2.0mIU/L（持续5-10年后可放宽至正常范围）。抑制治疗期间需监测骨密度（尤其绝经后女性），必要时补充钙剂和维生素D。特殊人群管理中，儿童甲亢首选ATD（MMI0.2-0.5mg/kg/d，最大20mg/d），疗程2-3年（复发率约30-50%）。治疗期间需监测身高、体重及骨龄（长期ATD可能影响生长发育）。老年人甲减起病隐匿（常表现为乏力、纳差、便秘），L-T4起始剂量需更低（12.5μg/d），调整间隔延长至6-8周，避免诱发心绞痛或房颤。药物不良反应的监测是治疗关键。ATD最常见副作用为皮疹（发生率2-5%），轻者予抗组胺药（如氯雷他定10mgqd），严重者需停药并换用另一种ATD（MMI与PTU交叉过敏率约50%）。粒细胞减少（中性粒细胞<1.5×10⁹/L）发生率约0.1-0.5%，治疗前需查血常规，治疗初期每1-2周监测，出现咽痛、发热时立即停药并复查。肝损伤以PTU更常见（肝细胞损伤为主），MMI多表现为胆汁淤积（ALT/AST升高>3倍正常值上限时需停药）。患者教育需强调规律服药的重要性（漏服后次日补服原剂量，避免累积），避免自行加减药量。甲亢患者需忌用含碘药物（如胺碘酮）及高碘食物（海带、紫菜）；甲减患者若为碘缺乏所致（如地方性