急性咽喉炎临床病历书写规范

急性咽喉炎临床病历书写规范临床病历是医疗行为的核心载体，既是诊疗决策的依据，也是医疗质量与法律责任的重要凭证。急性咽喉炎作为耳鼻咽喉科常见急症，其病历书写需兼顾症状时效性、体征特异性与诊疗关联性，以精准反映疾病本质、指导临床实践。本文结合临床实践与规范要求，梳理急性咽喉炎病历书写的核心要点与实践技巧。一、病历书写的核心原则病历书写需遵循“准确、完整、及时、规范”的基本原则，结合急性咽喉炎“起病急、症状波动快、需快速鉴别危重情况（如急性会厌炎）”的特点，需特别关注：时效性：急性咽喉炎病程多为数小时至数天，需记录症状发生、发展的精确时间线（如“咽痛3小时，发热2小时”），体现疾病的动态演变。鉴别性：通过症状、体征细节（如咽痛是否放射至耳部、有无吸气性呼吸困难），为“急性咽喉炎”与“急性会厌炎”“扁桃体周脓肿”等急症的鉴别提供依据。关联性：诊疗计划需与诊断依据（如血常规提示细菌感染→选用抗生素）、病情严重程度（如高热伴喉梗阻倾向→糖皮质激素+急诊监护）紧密关联。二、核心要素的书写规范与实践技巧（一）主诉：症状与病程的精准提炼主诉需高度浓缩主要症状+病程，避免冗余。急性咽喉炎典型主诉示例：“咽痛伴发热2天”（适用于轻症，病程明确）“咽痛剧烈、吞咽困难伴声嘶1天，加重2小时”（提示症状进展快，需警惕喉梗阻）禁忌：模糊表述（如“嗓子不舒服几天”）、遗漏关键症状（如声嘶、发热）。（二）现病史：症状逻辑与鉴别细节的还原现病史需围绕“诱因-症状-演变-诊疗-鉴别”展开，体现疾病的时间线、症状关联性与鉴别点：1.诱因：记录发病前诱因（如“受凉后次日出现咽痛”“过度用嗓后声嘶”），辅助判断病因（感染性/用声损伤性）。2.症状细节：咽痛：程度（“剧烈，VAS评分7分”）、性质（“针刺样”“胀痛感”）、加重/缓解因素（“吞咽时加重，含服含片可稍缓解”）、放射痛（“放射至左耳”提示喉部或扁桃体病变）。伴随症状：发热（体温峰值、热型）、声嘶（“发声费力，呈‘耳语声’”）、咳嗽（“干咳，无咳痰”）、呼吸困难（“吸气时胸骨上窝凹陷，呼吸频率25次/分”需警惕喉梗阻）。3.诊疗经过：记录自行用药（如“口服头孢克洛1天，症状无缓解”）、既往类似发作史（如“每年春季因‘感冒’诱发咽痛，病程3-5天”提示慢性咽喉炎基础）。4.鉴别指向：通过症状排除危重疾病，如“无吸气性喘鸣、无夜间憋醒”可初步排除急性会厌炎；“扁桃体无明显肿大、无张口受限”排除扁桃体周脓肿。（三）既往史：聚焦感染与过敏背景急性咽喉炎常与既往感染、过敏史关联，需重点询问：慢性病史：“既往慢性咽喉炎病史5年，每年发作2-3次”“2型糖尿病史，血糖控制可”（糖尿病患者感染易迁延）。过敏史：“青霉素皮试阳性”“对含碘消毒剂过敏”（指导药物选择）。近期感染史：“3天前患‘感冒’，流涕、鼻塞”（提示上呼吸道感染继发）。（四）体格检查：局部体征与全身状态的关联体格检查需分层记录、突出咽喉部特征，并关联全身状态：1.一般情况：体温（“T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg”）、精神状态（“急性病容，烦躁”提示高热或喉梗阻）。2.咽喉部检查：口咽：“咽部黏膜弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，表面无脓性分泌物”（细菌感染多伴扁桃体脓性分泌物，病毒感染多为弥漫性充血）。喉咽/喉部（间接喉镜或纤维喉镜）：“会厌无充血水肿，声带慢性充血，运动对称，声门闭合可”（排除急性会厌炎、声带麻痹）。3.颈部体征：“双侧颌下淋巴结肿大，压痛（+）”（提示感染播散）。（五）辅助检查：针对性选择与结果解读根据病情选择检查，体现“按需检查、结果关联诊断”：血常规：“WBC12.5×10⁹/L，N%85%”（提示细菌感染，支持抗生素使用）；“WBC7.2×10⁹/L，L%60%”（提示病毒感染，以对症治疗为主）。喉镜检查：“纤维喉镜示喉黏膜充血，声带水肿，声门裂轻度狭窄”（指导糖皮质激素使用）。咽拭子培养：“咽拭子培养见溶血性链球菌”（明确致病菌，优化抗生素选择）。（六）诊断：分层与鉴别并重诊断需明确分型、排除急症：确定诊断：“急性咽喉炎（急性单纯性咽炎伴喉炎）”（结合症状、体征、辅助检查）。鉴别诊断：病历中需体现鉴别思路，如“排除急性会厌炎（会厌无水肿）、扁桃体周脓肿（扁桃体无隆起）”。（七）诊疗计划：个体化与可操作性诊疗计划需紧扣诊断、体现分层治疗：1.一般治疗：“卧床休息，多饮水，流质饮食，避免辛辣刺激”（针对所有患者）。2.药物治疗：细菌感染：“阿莫西林胶囊0.5gtidpo（青霉素皮试阴性后）”。病毒感染：“利巴韦林含片20mgqidpo”或“对症治疗（布洛芬退热、西瓜霜含片止痛）”。喉梗阻倾向：“地塞米松注射液5mg静滴st（用于声带水肿、吸气性呼吸困难）”。3.局部治疗：“复方硼砂含漱液含漱tid”“布地奈德混悬液2mg雾化吸入bid”。4.观察与随访：“观察体温、咽痛、呼吸情况，若高热不退（T≥39℃）、呼吸困难加重，立即复诊”。三、常见误区与规避策略1.症状描述模糊化：避免“嗓子红”“喉咙痛”等口语化表述，改用“咽部黏膜急性充血”“咽痛VAS评分6分”等客观描述。2.鉴别诊断缺失：急性咽喉炎需与急性会厌炎（进展快、易窒息）、扁桃体周脓肿（单侧咽痛、张口受限）等急症鉴别，病历中需通过症状、体征细节体现鉴别（如“会厌检查无水肿”）。3.诊疗计划脱节：如“诊断为细菌感染性咽喉炎，却未予抗生素治疗”，需确保治疗措施与诊断依据（如血常规、咽拭子结果）逻辑一致。四、病历的动态管理与法律价值急性咽喉炎病情可快速变化（如24小时内出现喉梗阻），需及时记录病程变化：治疗后随访：“用药2小时后，体温降至37.8℃，咽痛稍缓解”。病情恶化处置：“患者诉呼吸困难加重，立即行喉镜检查示会厌水肿，转急诊行气管切开”（体现诊疗的连贯性与风险处置）。从法律角度，完整、规范的病历是医疗行为合法性的证明，需确保时间、签名、措施可追溯，避免涂改（如需修改，应“双线划改”并签名）。结语急性咽喉炎病历书写是“临床思维的书面体现”，需通过精准的症状描述、