妊娠期高血压疾病讲解培训课件

妊娠期高血压疾病包括妊娠诱发的高血压及妊娠前存在的高血压疾病。前者是妊娠期特有的疾病，既往称为妊娠高血压综合征，现分为妊娠期高血压和“子痫前期-子痫”两大部分。

子痫前期-子痫是造成孕产妇死亡和围生儿死亡的主要原因之一，在我国发病率为9.4%。病因多种学说，如胎盘或滋养细胞缺血学说、免疫学说、血管内皮损伤学说、遗传学说、凝血系统功能失调等，但均部分地解释了妊娠期高血压和子痫前期-子痫的病因，但都不能完整地做出解释。但美国的MyattL等发现某些高危因素如合并慢性高血压、多胎妊娠、孕前糖尿病和前次PE史等，这些高危因素在经产妇中多见，而发生早发型PE的初产妇中仅有14%存在上述高危因素，大多数不存在上述高危因素，属于低危型。

也有学者持不同观点，尼日利亚的Onah进行了一项历时5年的研究，涉及749例PE孕妇，其中175例（23%）发病早于30周，91例（52%）为纯粹的PE，不合并任何其他疾病，其余的84例均为慢性高血压合并妊娠。母体母体并发症包括：包括子痫、凝血功能障、心力衰竭、肾脏损害、高血压脑病=颅内出血、肝功损害、伴发HELLP综合征、胎盘早剥、产后出血等，其中心力衰竭、脑出血是PE孕产妇死亡的主要原因。早发型PE孕产妇预后较晚发型更差，与晚发型相比，早发型PE并发症发生率增加2倍，肾功能衰竭、HELLP综合征的发生率显著增加。胎儿由于胎盘浅着床，子宫螺旋小动脉急性粥样硬化，子宫胎盘血液灌注不足，导致胎盘功能减退，引起FGR、胎儿窘迫、死胎、羊水过少、死产、早产、新生儿窒息及死亡等。与晚发型PE相比，围生儿病率增加4倍，其主要原因是早产和胎儿生长受限（出生体重小，身长小，体重指数低），造成新生儿死亡的主要原因是早产造成的肺部并发症和败血症。诊断和分类——妊娠期高血压妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg无蛋白尿BP在产后12周内恢复正常只有在产后才能作出最后的诊断可以有子痫前期的其他表现，例如上腹部不适或血小板减少诊断和分类——子痫前期-子痫轻度——妊娠20周以后BP≥140/90mmHg——蛋白尿≥0.3g/24小时或≥1+重度——BP≥160/110mmHg——蛋白尿≥2.0g/24小时或≥2+——血清肌酐>1.2mg8d1（以前不升高）——血小板<100，000/mm3（100×109/L）——微血管溶血（LDH升高）——ALT或AST升高——持续上腹部疼痛子痫——子痫前期妇女发生抽搐而不能结为其他原因诊断和分类——慢性高血压并发子痫前期妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女，新出现蛋白尿≥300mg/24小时妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现蛋白尿白尿增加或血压升高或血小板<100，000/mm3（100×109L）诊断和分类

——妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前发现BP≥140/90mmHg或妊娠20周以后发现高血压，在产后超过12周依然存在临床特征高血压：指血压≥140/90mmHg,血压升高至少出现2次以上，间隔6小时。如果血压140/90mmHg,即使血压与基础血压相比升高30/15mmHg也不再作为诊断标准蛋白尿：指24小时尿蛋白≥0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿液检查尿蛋白定性1+（蛋白尿浓度为0.3g/L）水肿：最初表现体重异常增加，每周超过0.5kg，明显水肿为凹陷性，从下肢开始向上延伸。孕妇体重突然增加≥0.9kg/周或≥2.7kg/月是子痫前期的信号。子痫前期病情加重的表现包括：——头痛——视觉异常——上腹部痛——体重增加过快妊娠期高血压疾病的处理

——基本原则防治严重并发症，争取母体完全康复获得存活的婴儿以对母儿影响最小的方式终止妊娠妊娠期高血压及轻度子痫前期门诊治疗适当休息足量蛋白和热量如无严重全身水肿，无需刻意限制食盐摄入监测胎动、血压、体重、血压、尿蛋白、水肿及胎儿宫内情况无需硫酸镁及降压治疗夜间休息不佳者可适量服用镇静剂如苯巴比妥或地西泮妊娠期高血压及轻度子痫前期终止妊娠的指征：孕周≥37周，宫颈Bishop评分≥评分<6分而孕周≥37周，则促宫颈成熟后终止妊娠；或孕周≥34周，胎儿监护异常或合并FGR等。重度子痫前期原则：解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治严重并发症。一般治疗需住院治疗，左侧卧位，营养调节，休息，每天注意临床征象的发展称体重，入院后每天一次。测定尿蛋白，入院后至少每二天一次。测定肝肾功、红细胞压积、血小板等，测定的间隔依高血压的程度而定。评估胎儿的大小。解痉——硫酸镁作用机制：解惊止抽搐，解除血管痉挛作用有限。应用指征：子痫患者制止抽搐，防止再次抽搐；重度子痫前期患者防止发展为抽搐。仅用于重度子痫前期患者，轻度患者无需使用。解痉——硫酸镁方案Ⅰ：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h1～1.5g。日总量20～25g。方案Ⅱ：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时1～1.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）。硫酸镁治疗的应用减少了重度子痫前期发展为子痫的几率，而后者是发展中国家妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的最主要原因之一，因而有效的降低了孕产妇的死亡率。降压应用指征：适用于BP≥150～160/100～110mmHg血压控制的目标：140～155/90～105mmHg降压药物的选择肼苯哒嗪：在与硝苯地平、拉贝洛尔的比较中发现，肼苯哒嗪用药后低血压、胎盘早剥、剖宫产分娩、少尿的发生率均明显增加，母亲出现头痛、心悸、心动过速、不良胎心曲线、死胎引产的几率也明显增加。因此肼苯哒嗪已非妊娠期高血压疾病降压的首选！降压药物的选择硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。酚妥拉明：为目前较常使用的降压药物，效果肯定，较安全。硝普钠：可透过胎盘，分娩前使用超过4小时，可导致胎儿氰化物中毒，其他药物无效时可以短时间使用，控制血压后应尽快终止妊娠，产后可以使用应用降压药物注意事项降压药物种类繁多，个体差异较大，用药时宜保守点选用效果肯定的药物降压不要过速，以免引起脑出血、胎盘早剥长期使用可导致胎儿生长受限硬膜外麻醉可使血压降低15%，需适当减量。镇静镇静剂作用：镇静及抗惊厥不作为常规使用使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂Ⅰ号。纠正低蛋白症扩容不能改善母儿结局，不主张常规扩容适用于严重低蛋白血症常用白蛋白（血浆、全血）用白蛋白后加速尿静推利尿利尿剂不作常规使用，仅在必要时应用。指征：（1）急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。（2）全身性水肿。（3）慢性血管性疾病如慢性肾炎、慢性高血压等。（4）血容量过高，有潜在性肺水肿发生者。常用利尿剂包括呋塞米（速尿）、甘露醇，后者仅适用于脑水肿，心功能不全者禁用。低分子肝素药理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等作用，最主要提抗凝血作用目的：对抗子痫前期中的高凝状态，减少血液高凝引起的并发症，改善预后减少了由普通肝素带来的出血等副作用用药方法：2500—5000u,1-2次/d终止妊娠及时终止妊娠是迅速有效的治疗手段。根据病情及孕周不同，终止妊娠的时机不同接近足月重度子痫前期的处理原则：控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式：根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。阴道分娩适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者方法：人工破膜加缩宫素静脉滴注诱发宫缩宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟引产过程中应加强母胎监护，防止抽搐，控制高血压。产时处理：第一产程保持安静，充分休息，第二产程可应用胎头吸引器或低位产钳助产，避免长时间屏气用力引发脑血管意外和抽搐发作。防治产后出血。剖宫产指征：病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高手术中注意防止血压过高和术中出血。远离足月的重度子痫前期的处理处理中的矛盾距离足月为时较远产科医师所面对的较为棘手的问题延长孕周——母体严重并发症过早终止妊娠——胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高母儿如何兼顾？期待治疗：目的是在不增加母亲并发症的基础上延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡期待治疗并不能改变已存在的病理生理改变，但其代价可能是母亲严重并发症发生率的升高下列情况不适家期待治疗：①孕周过小者，由于这些患者期待治疗所经历的时间太长，易发生母体的多种严重并发症（24/26周）。②26周前出现脐血流舒张期断流。③病情严重者。期待治疗的处理1、卧床休息2、静脉给予硫酸镁，降压治疗肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。子痫前期疾病本身不能促进胎儿成熟，如需提前终止妊娠仍需促胎肺成熟！多数学者强调采取保守处理时应加强母胎监护。在期待治疗期间，如发现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时则应考虑终止妊娠。终止妊娠时机：新生儿预后取决于三个重要因素：胎龄、NICU的条件和有无新生儿感染。多数学者建议34周后分娩。指征：——母体方面：①难以控制的高血压和出现严重并发症是终止妊娠的主要母体指征，血压难以控制是指：用药期间单次舒张压超过120mmHg，或24小时内舒张压两次超过110mmHg。出现严重

并发症的征够用包括：血小板计数<100×109/L，肝肾功能进行性恶化，发生胎盘早剥，持续头痛或视力障碍，持续性严重上腹痛、恶心、呕吐，子痫发作等。②孕周超过36周。

——胎儿方面：胎儿窘迫，严重生长受限，舒张末期脐血流逆转，羊水过少等。

分娩方式——阴道分娩指征：适用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在产科指征者。阴道分娩的处理同足月子痫前期的处理。HallDR报道引产成功率为45%，不成功的55%中38%因胎儿窘迫改行剖宫产分娩，仅17%未发动有效宫缩。与剖宫产组相比：胎龄延长1.6w，体重增加352g，收住NICU、严重透明膜病、败血症减少，出院早。但总住院时间延长5.5天。需在妊娠