医院感染危险因素案例分析

医院感染危险因素案例分析危险因素（riskfactor）泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。流行病学中的病因一般称为危险因素。危险因素分析作用根据真实性的病因证据采取特异性干预；根据因-果效应的证据指导临床决策；暴发流调。综合全面、权衡利弊，以达到有效控制感染和疾病的目的！医院感染的主要危险因素现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿和内镜等；损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等；造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等；引起正常菌群失调的大量抗生素的使用；其他：手卫生、清洁消毒等。危险因素分析基本过程病因线索背景知识临床资料病因假设病因推断病例对照研究队列研究描述性研究生物学证据干预试验形成病因假设假设检验病因推断研究方法主要应用领域系统评价或meta分析各种研究结果的总结和整理随机对照临床试验（RCT）干预、筛查、诊断和管理模式效果队列研究病因、副作用、疾病预后和转归诊断病例对照研究病因、罕见副作用、诊断现况调查诊断准确性，卫生服务需求评估强

弱流行病学研究方法及其主要应用领域将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。队列研究特定人群范围内的研究对象暴露组非暴露组+—+—研究开始前瞻性地收集资料病例对照研究以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例。暴露非暴露病例组对照组非暴露暴露调查方向研究开始时间队列研究VS病例对照研究队列研究病例对照研究因果，计算人群的发病率果因，计算人群的暴露率不适用于发病率很低的疾病不适用于人群中暴露比例很低的因素病因在前，疾病发生在后，可证实病因联系信息的真实性难以保证，暴露与疾病的时间先后难以判断，因此论证因果关系的能力没有队列研究强可用于一因与多种疾病的关系可以同时研究多个因素与某种疾病的联系，适合于探索性病因研究随访时间长，易产生失访偏倚选择研究对象及获取既往信息时，难以避免选择偏倚和回忆偏倚耗费较多的人力、物力、财力省力、省钱、省时间病例对照研究筛选可疑致病因素初步形成病因假设多次病例对照研究，广泛搜集生物学证据强化病因假设生物学证据包括动物实验、致病机理、常规或特殊化学检查前瞻或回顾性队列研究、干预研究甚至动物模型检验和/或验证病因假设检验和/或验证病因假设案例分析目的：研究影响医院获得性肺炎发生的危险因素，以制定相应的防治措施参考。病因线索病因假设病因推断？？一、研究因素的确定性别、年龄、基础疾病、血白细胞、血浆清蛋白、是否入住ICU、插管机械通气、留置导尿、血管内导管留置、留置胃管、H2受体阻滞剂、雾化吸入、糖皮质激素、抗生素、是否手术、麻醉方式、手术部位、手术时间、切口类型。病例对照研究案例分析方法：以2000年11月-2001年2月某大学附属医院100例医院肺炎及同期未发生医院肺炎的100例患者为对象，采用病例对照研究。二、研究对象的选择病例的选择：确定判断病人的标准和如何获得符合标准的病人

采用国际通用或国内统一的诊断标准；

自订标准时，需注意均衡诊断标准的假阳性率和假阴性率。

基本原则：病例足以代表总体人群中该病的患者，对照足以代表产生病例的人群总体。对照的选择：代表性＆可比性对照的来源：当地全人口/医院其他病例/病例的配偶、同胞、亲戚、同事或邻居以医院为基础的病例对照研究选择对照时的原则：1、对照应尽可能多的病种的病人组成；2、从新发病人中选取对照，避免研究的暴露因素受疾病的迁延的影响；3、不选择当前患有多种疾病的病人；4、因已知与所研究的危险因素有关的病种入院的病人不能作为对照。

例：吸烟与肺癌的关系研究中，不能以慢性支气管炎病人作为对照，因为吸烟同时是这两种疾病的可能病因。

研究胃癌的病因时，不能以慢性胃炎病人为对照，因为二者的病因可能有密切关系，前者可能是后者病因链上的一环。病例组：

患者入院48h后具有下列1项的入选：

（1）患者有咳嗽、咳粘痰并且X线显示肺部有新炎性浸润性病变或与原有胸片比较有明显改变并排除非感染原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。（2）慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症），X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。对照组：（1）入选标准：病例组中的每一病例住院号加1入选对照组，如果病例不符合要求，再加1，直至有病例入选；（2）剔除标准：发生医院肺炎；临床怀疑发生医院肺炎；住院时间少于48h。1、研究目的是广泛地探索疾病的危险因子，可以采用不匹配或频数匹配的方法。2、了解可供研究用的病例的数量，以确定是否采用匹配设计。如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很少，则选择个体匹配方法。3、以较小的样本量获得较高的检验效率。如1：R的匹配方法，R值不宜超过4。病例对照形式：病例对照样本量确定：查表法通过公式进行估计：研究因素在对照人群中的暴露率（P0）；预期暴露因素的效应强度，即RR或OR；希望达到的检验性水平α（0.05）；希望达到的检验把握度（1-β）（β一般取值0.1）。

式中P1为病例组的暴露率，P0为对照组的暴露率，和查表可得。

其中：暴露因素的规定：

必须在调查前有明确的规定；可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关系。暴露因素的收集：

专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表信息资料的来源：医疗记录、登记报告、职业史记录、访问调查记录、通信调查表等。三、资料收集变量说明：（1）基础疾病：基础疾病包括恶性肿瘤（实体肿瘤和非实体肿瘤）、肾功能衰竭、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺病；（2）血白细胞、血清白蛋白：病例组为感染发生前2周内最低值，对照组为住院期间最低值；（3）入住ICU：如果离开ICU3d后发生医院肺炎，认为肺炎发生与入住ICU无关；（4）插管机械通气、留置导尿、血管内导管留置、留置胃管：停止上述操作2周后发生肺炎，认为肺炎发生与之无关；（5）H2受体阻滞剂、皮质激素、抗生素：停药1周后发生肺炎，认为肺炎发生与其无关，H2受体阻滞剂治疗不包括与其他制酸药合用，抗生素治疗不包括局部用药；（6）雾化吸入：停用雾化吸入3d后发生肺炎，认为肺炎发生与雾化吸入无关。四、资料整理及分析1、资料按每个暴露因素整理成四格表形式。暴露或特征疾病病例对照有ab无cd合计

a+c

b+d比较两组有暴露史的比例，即比较a/c与b/d是否有显著性差异。如差异有显著性可说明该暴露因素与疾病存在联系，其差异显著性检验可用一般四格表X2或校正X2检验。2、计算暴露与疾病的关联强度只能计算比值比（OR）来估计相对危险度。OR>1时：说明暴露使疾病的危险度增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR<1时：说明暴露使疾病的危险度减少，暴露与疾病之间为“负”关联。3、OR的可信区间按一定的概率（称为可信度）来估计总体的OR在哪个范围，这个范围就叫OR可信区间。通常采用95%的可信度。结果分析因素：性别、基础疾病、年龄>65岁、血白细胞<3.0x109L-1、血清清蛋白<30g/L、入住ICU、留置导尿>3d、血管内导管留置<3d、留置胃管>2d、插管机械通气、H2受体阻滞剂治疗>4d、雾化吸入>7d、皮质激素治疗>3d、抗生素治疗>7d、联合应用2种以上抗生素、手术例数、麻醉方式、手术部位、手术时间和手术切口。表1两组患者部分临床特征比较组别例数男性基础疾病年龄>65岁血白细胞<3.0x109L-1血白蛋白<30g/L医院肺炎组1007156561319非医院肺炎组10052191724P值0.0060.0000.0000.0030.001表2两组入住ICU和侵袭性操作比较组别例数入住ICU留置导尿>3d血管内导管留置>3d留置胃管>2d插管机械通气医院肺炎组1003244273535非医院肺炎组100112842P值0.0000.0000.0000.0000.000例数例数1、危险因素的单因素分析表3两组部分临床药物治疗比较组别例数H2受体阻滞剂治疗>4d雾化吸入>7d皮质激素治疗>3d抗生素治疗>7d

联合应用2种以上抗生素医院肺炎组100222995124非医院肺炎组100841121P值0.0060.0000.0090.0000.000例数表4两组手术情况比较组别例数手术/例全麻/例胸部/上腹部/例手术时间/h医院肺炎组1005447393.7±1.40非医院肺炎组1005825322.5±1.30P值0.5690.0000.0660.000例数表6

医院肺炎危险因素Logistic回归分析项目OR95%CIP值年龄>65岁15.04.2-54.30.000血白细胞<3.0x109L-14.71.3-17.20.019血清蛋白<30g/L4.01.1-15.10.038入住ICU19.91.5-259.60.023留置胃管>2d11.11.6-79.80.017插管机械通气69.96.3-782.00.001联合应用2种以上抗菌药69.34.2-1155.40.0032、危险因素的多因素分析五、结论年龄>65岁、血白细胞<3.0×109L-1、血清清蛋白<30g/L、入住ICU、留置胃管>2d、插管机械通气和联合应用2种以上抗生素与医院获得性肺炎的发生呈正相关。队列研究案例分析暴露（exposure）:研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。队列（cohort）:表示一个特定的研究人群组。一是指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队列或暴露队列，如某个时期进入某工厂工作的一组人群。队列研究暴露组非暴露组暴露组非暴露组回顾性地收集已有的历史资料回顾性地收集已有的历史资料历史性队列研究继续前瞻性收集资料双向性队列研究前瞻性队列研究过去某时点现在将来某时点前瞻性收集资料非暴露组暴露组前瞻性队列研究应用条件明确地检验假设所研究疾病的发生率较高，一般不低于5‰明确规定暴露因素和结局变量可靠的测量手段足够的观察人群和暴露情况能完成随访的人群足够的人、财、物力历史性队列研究的应用条件具备足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料。双向性队列研究的应用条件当基本具备进行历史性队列研究的条件时，如果从暴露到现在的观察时间还不能满足研究的要求，还需继续前瞻性观察一段时间，则选用双向性队列研究。目的：研究老年人医院内获得性肺炎HAP发病的危险因素。方法：多中心前瞻性队列研究

队列研究案例分析一、HAP的易感因素选取一般资料中：性别、年龄、医院分级、科室分层、体型、吸烟、饮酒。慢性基础病：COPD、心脏疾病、心肺功能差、糖尿病、慢性肝病、肝硬化、尿毒症、中枢神经系统、APACHEII评分、意识障碍、活动受限、血清白蛋白<35g/L、免疫抑制。治疗措施：抗菌药物或制酸剂、鼻胃管留置、机械通气、手术治疗及相关情况。二、研究对象的确定1.暴露人群：暴露于待研究因素的人群。2.对照人群：尽可能保证其与暴露组的可比性，即对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各种影响因素或人群特征应尽可能与暴露组相同，即具有可比性。对照人群：1、内对照：先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余非暴露者即为对照组。2、外对照：从不同人群中选择对照。3、总人口对照：利用整个地区的现成的发病或死亡统计资料，即以全人口率为对照。研究对象的确定入选标准：2004年3-6月，某市31所二、三级医院抽取的新入院的部分老年患者（年龄≥65岁）。排除标准：（1）入院时或48h内发生下呼吸道感染；（2）估计在入院后48h内很可能出院或因病情严重于48h内死亡。入选方法：

各医院分别每日抽取本院前一天登记入院的老年患者，选取患者的科室不限。如果每次调查登记的老年患者≤3例，则全部入选。如果超过3例则选前3例。样本量确定：查表法通过公式进行估计：一般人群中（对照人群）的估计发病率（P0）；暴露组人群的估计发病率P1；希望达到的检验性水平α（0.05）；希望达到的检验把握度（1-β）（β一般取值0.1）。

式中，为两个发病率的平均值，q=1-p，和可查表得。

三、资料的收集与随访基线资料的收集：一般包括待研究的暴露因素的暴露状况，疾病与健康状况，年龄、性别、职业、文化、婚姻等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家族疾病史等。随访内容：收集的重点是结局变量，有关暴露状况的资料也要不断收集。包括患者的基本情况、基础疾病及住院期间的其他易感因素，记录患者的症状、体征、实验室及其他相关辅助检查。随访方法：

直接面对面访问、电话访问、自填问卷、定期体检，环境与疾病的监测；对暴露组和非暴露组应采取相同的随访方法，并坚持追踪到观察终止期；整个随访过程中，方法保持不变。观察终点：研究对象出现了预期的结果。结局变量的测定，应给出明确统一的标准，并在研究的全过程中严格遵守。建议按国际或国内统一的标准判断结局。观察终止时间：指整个研究工作截止的时间。主要决定因素：所研究疾病的潜隐期；

所需的观察人数。床旁观察患者和登记有关数据至少每星期2次。特别要注意肺炎的可疑线索。对怀疑者，应请经管医生拍摄X线胸片以确定或排除肺炎。HAP的诊断依据医院获得性肺炎诊断和治疗指南。调查结束时间：患者发生较明显的肺炎、或患者死亡或出院、或入院后42d。四、资料的整理分析病例非病例发病率暴露组aba/a+b非暴露组cdc/c+d基本整理模式比较两组的结局发生率，即比较a/a+b与c/c+d是否有显著性差异。RR（）表明暴露组发病或死亡的危险是对照组的多少倍。一、HAP发病率、病死率概况

共入组5299例老年患者，其中HAP患者255例，HAP发病率4.81%；非ICU患者HAP发病率4.72%（249/5271）;ICU(21.43%)、血液科（12.17,14/115）、胸外科（11.41%，17/149）、呼吸科（7.92%,16/202）按住院日计算，发病率46.75/1000住院日。其中38例死亡，粗病死率14.09%。结果一般资料（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值性别女24941054.21男28051505.351.29

1.00-1.660.053年龄（岁）65-701625593.6371-751634814.961.380.98-1.950.06376-801215665.431.521.06-2.180.02181-96825495.941.681.14-2.470.009医院分级三级医院31191314.20二级医院21801245.691.381.07-1.77

0.013表1一般情况与HAP发病间的关系二、危险因素的单因素分析表1续

一般资料（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值科室分层内科26791636.08外科1838784.240.680.52-0.900.007妇科8700.000.00-0.997ICU28621.344.211.68-10.530.002其他66781.200.190.09-0.380.000体型一般39671684.23消瘦820556.711.631.19-2.230.002肥胖512326.251.511.02-2.230.039一般资料（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值吸烟不吸烟43922044.64≤400年支314165.101.100.65-1.860.715>400年支593355.901.290.89-1.860.180饮酒<3次/周50812424.76≥3次/周218135.961.270.71-1.050.417表1续

表2慢性基础疾病与HAP发病间的关系基础疾病（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值COPD无COPD46722074.43病程<10年390246.151.410.91-2.190.119病程≥10年2372410.132.431.56-3.790.000心脏疾病无33831504.43有19161055.481.240.97-1.610.087心肺功能好37521453.86差15471107.111.901.48-2.460.000表2续

基础疾病（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值慢性心力衰竭从未出现50372374.71偶尔出现144106.941.510.78-2.910.217经常出现11886.781.470.71-3.050.298糖尿病无42842054.79有1015504.931.030.75-1.420.085肝硬化无51612454.75有，但从无腹水6934.350.910.28-2.920.877有，且曾有腹水69710.142.271.03-5.000.043表2续

基础疾病（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值尿毒症无51892464.74有11098.181.790.89-3.580.095CNS疾病无44051954.43卒中758486.331.461.05-2.020.023脑外伤28517.864.691.77-12.480.002老年痴呆8112.503.080.38-25.190.293帕金森病11218.184.801.03-22.350.046其他8944.491.020.37-2.800.976免疫抑制无43001864.33有999696.911.641.23-2.180.001表3治疗措施及患者状况与HAP发病间的关系治疗措施（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值抗菌药物种类未应用2078341.64应用1-2种26191405.353.402.32-4.960.000应用>2种6028113.469.356.19-14.110.000抗菌药物天数未应用2079341.641-7d1805894.933.122.09-4.660.0008-14d957798.255.413.59-8.150.000>14d4585311.577.875.05-12.270.000表3续

治疗措施（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值机械通气无52852454.64有141071.4351.431.46-7.640.000人工气道无50362484.92有8787.5017.776.39-49.390.000鼻胃管留置未留置51112244.381-7d1421913.383.372.04-5.560.000>7d461226.097.703.93-15.070.000应用制酸剂未应用44911793.991-7d434439.912.651.87-3.750.000>7d374338.822.331.58-3.430.000表3续

治疗措施（自变量）例数患HAP人数发病率（%）RR值95%CIP值意识障碍无51272144.171-7d802025.007.654.53-12.930.000>7d922122.836.794.10-11.260.000活动受限无2728511.871-7d779658.344.783.28-6.960.000>7d17921397.764.413.18-6.120.000血清白蛋白<35g/L否35001223.49是17991337.392.211.72-2.850.000表45299例老年人HAP发病危险因素多因素logistic回归分析自变量Wald值P值OR值95%CI医院分级（二级医院）8.2250.0041.511.14-2.00性别（男性）3.0450.0811.280.97-1.69科室分层其他31.6890.000-内科12.6390.0003.81.82-7.94外科2.2170.1361.780.83-3.83妇产科0.0000.997-ICU9.8180.0027.172.09-24.56心肺功能差3.79