医院医保管理财务制度

PAGE医院医保管理财务制度一、总则（一）制定目的本制度旨在规范医院医保管理财务行为，确保医保基金的合理使用，保障医院医保工作的顺利开展，维护参保人员的合法权益，促进医院的健康可持续发展。（二）制定依据依据国家有关法律法规，如《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等，以及医保部门相关政策规定和财务管理制度制定本制度。（三）适用范围本制度适用于医院内部涉及医保管理的所有部门和人员，包括临床科室、医技科室、医保办、财务科等。（四）基本原则1.合法性原则严格遵守国家法律法规和医保政策，确保医保管理财务活动合法合规。2.准确性原则准确记录和核算医保基金收支，保证财务数据真实、准确、完整。3.安全性原则加强医保基金管理，确保基金安全，防止基金流失和浪费。4.效益性原则合理配置资源，提高医保基金使用效益，促进医院医疗服务质量提升。二、医保财务管理职责分工（一）医保办职责1.负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化，传达给相关部门和人员。2.审核医保患者就医信息，确保医保报销的准确性和合规性。3.对医保费用进行统计分析，定期向医保部门和医院管理层汇报医保运行情况。4.协助医保部门开展医保检查和考核工作，对存在的问题及时整改。（二）财务科职责1.负责医保基金的财务管理，设立专门账户，进行独立核算。2.按照医保政策规定，准确计算医保报销金额，及时与医保部门结算。3.定期编制医保财务报表，向医院管理层和医保部门报送，提供财务分析和决策支持。4.加强医保基金财务内部控制，防范财务风险。(三)临床科室职责1.严格执行医保政策，规范医疗服务行为，合理诊疗、合理用药、合理收费。2.配合医保办做好医保患者就医信息的登记和审核工作。3.及时反馈医保工作中存在的问题，提出改进建议。（四）医技科室职责1.按照医保规定开展检查、检验项目，确保结果准确可靠。2.配合临床科室做好医保患者的相关检查、检验工作，提供准确的报告。3.协助医保办和财务科做好医保费用的核算和统计工作。三、医保基金收入管理（一）医保报销收入确认1.医院在为医保患者提供医疗服务后，按照医保政策规定计算应报销金额。2.医保办审核患者就医信息无误后，财务科根据审核结果确认医保报销收入。（二）医保结算方式1.与医保部门约定结算周期，按照规定的时间和方式进行结算。2.结算时提供准确的医保报销明细清单，包括患者基本信息、就医项目、费用明细、报销金额等。（三）医保拒付处理1.对于医保部门拒付的费用，医保办及时查找原因，组织相关科室进行分析整改。2.将拒付情况记录在案，建立台账，跟踪整改结果，确保类似问题不再发生。四、医保基金支出管理（一）医保费用审核1.财务科对医保报销费用进行初审，审核内容包括费用的合理性、合规性、准确性等。2.医保办进行复审，重点审核医疗服务行为是否符合医保政策规定，有无超目录范围收费、分解住院等违规行为。（二）医保费用支付1.审核通过的医保报销费用，财务科按照规定的时间和方式支付给相关科室或供应商。2.支付时严格执行财务审批制度，确保资金支付安全。（三）医保费用控制1.医院建立医保费用控制指标体系，对各科室医保费用进行监控和考核。2.定期分析医保费用增长原因，采取有效措施进行控制和调整，确保医保费用合理增长。五、医保财务预算管理（一）预算编制1.每年末，财务科会同医保办等相关部门，根据医院业务发展计划、医保政策变化等因素，编制下一年度医保财务预算。2.预算内容包括医保基金收入预算、医保基金支出预算、医保管理费用预算等。（二）预算执行1.严格执行医保财务预算，确保各项预算指标的完成。2.定期对预算执行情况进行分析和监控，及时发现问题并采取措施进行调整。（三）预算调整1.因医保政策重大调整、医院业务发展变化等原因，确需调整医保财务预算的，按照规定的程序进行调整。2.调整后的预算要及时报医院管理层审批，并报医保部门备案。六、医保财务核算与报表（一）核算要求1.按照国家统一的会计制度和医保财务管理制度，对医保基金收支进行明细核算。2.准确记录医保患者就医信息、费用明细、报销情况等，确保核算数据真实、准确、完整。（二）财务报表编制1.定期编制医保财务报表，包括医保基金收支表、医保费用明细表、医保管理费用表等。2.报表内容要符合医保部门和医院管理层的要求，数据准确无误，逻辑关系清晰。（三）报表报送与分析1.按时向医保部门和医院管理层报送医保财务报表，并提供必要的财务分析说明。2.对医保财务报表数据进行分析，为医院医保管理决策提供依据。七医保财务内部控制（一）内部控制制度建设1.建立健全医保财务内部控制制度，明确各部门和人员的职责权限，规范医保财务操作流程。2.内部控制制度要涵盖医保基金收入、支出、预算、核算、报表等各个环节。（二）风险评估与防控1.定期对医保财务风险进行评估，识别潜在风险点，制定相应的风险防控措施。2.加强对医保基金财务信息系统的安全管理，防止信息泄露和数据丢失。（三）内部审计与监督1.医院内部审计部门定期对医保财务工作进行审计，检查内部控制制度的执行情况，发现问题及时整改。2.加强对医保财务工作的日常监督，确保医保基金管理规范有序运行。八、医保财务档案管理（一）档案收集与整理1.医保财务工作中形成的各类文件、凭证、报表等资料，按照档案管理要求及时收集、整理。2.对医保报销明细清单、医保结算凭证、医保财务报表等重要资料进行分类归档，确保档案资料完整、有序。（二）档案保管与查阅1.设立专门的医保财务档案保管场所，配备必要的保管设备，确保档案安全。2.严格档案查阅制度，未经授权人员不得查阅医保财务档案。因工作需要查阅档案的，要履行审批手续，并做好查阅记录。（三）档案销毁1.按照档案保管期限规定，对已过保管期限的医保财务档案进行鉴定，确无保存价值的，按照规定程序进行销毁。2.档案销毁时要填写销毁清单，由专人负责监销，并在销毁清单上签字确认。九、医保财务信息化管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保财务信息系统，实现医保基金收支核算、费用审核、结算管理、报表生成等功能的自动化处理。2.信息系统要与医保部门的信息系统对接，确保数据传输及时、准确。（二）数据安全管理1.加强医保财务信息系统的数据安全管理，设置用户权限，防止数据被非法访问、篡改和泄露。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。（三）信息化应用培训1.组织相关人员参加医保财务信息化应用培训，提高其操作技能和信息化管理水平。2.鼓励员工积极利用信息化手段开展医保财务工作，提高工作效率和质量。十、医保财务监督与考核（一）外部监督1.接受医保部门、财政部门、审计部门等外部机构的监督检查，积极配合相关部门的工作。2.对外部监督检查中发现的问题，及时整改落实，并将整改情况报告相关部门。(二)内部考核1.医院建立医保财务工作内部考核机制，对医保办、财务科、临床科室等相关部门和人员的医保财务工作进行考核。2.考核内容包括医保政策执行情况