吉林省医保财务制度

PAGE吉林省医保财务制度一、总则（一）目的与依据为加强吉林省医疗保险基金财务管理，规范财务行为，保障医疗保险基金的安全与完整，根据国家有关法律法规和医疗保险政策规定，结合吉林省实际情况，制定本制度。本制度依据《中华人民共和国会计法》《社会保险法》《社会保险基金财务制度》等相关法律法规，旨在确保医保基金的合理筹集、有效使用和严格监管，维护参保人员的合法权益，促进吉林省医疗保险事业的健康发展。（二）适用范围本制度适用于吉林省行政区域内医疗保险基金的筹集、支付、管理和监督等财务活动。包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金等各类医疗保险基金。（三）基本原则1.合法性原则医保财务活动必须严格遵守国家法律法规和政策规定，依法进行基金的收支管理，确保基金运行合法合规。2.安全性原则高度重视医保基金的安全，采取有效措施防范基金风险，保障基金的安全完整。加强内部控制和监督，防止基金被挤占、挪用、截留等情况发生。3.专款专用原则各类医疗保险基金应专款专用，严格按照规定的用途使用，不得擅自改变基金用途，确保基金用于参保人员的医疗保障支出。4.收支平衡原则合理编制医保基金预算，确保基金收入与支出平衡，避免出现基金收支缺口过大的情况。在保障基金安全的前提下，提高基金使用效率，实现基金的可持续发展。5.公开透明原则医保财务信息应公开透明，及时向社会公布基金收支情况、政策执行情况等，接受社会监督。建立健全财务信息披露制度，提高基金管理的透明度和公信力。二、基金筹集（一）缴费基数与费率1.城镇职工基本医疗保险参保单位以本单位职工工资总额为缴费基数，缴费费率根据国家和吉林省规定执行。一般情况下，单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。随着经济社会发展和政策调整，缴费基数和费率可能会适时进行调整。2.城乡居民基本医疗保险缴费基数根据当地上一年度城乡居民人均可支配收入等因素确定。缴费标准由吉林省各地根据实际情况制定，一般分为不同档次，参保居民可自主选择缴费档次进行缴费。例如，某地区城乡居民基本医疗保险缴费标准分为180元/年、280元/年、380元/年等多个档次，缴费档次越高，享受的医保待遇相对越高。3.生育保险生育保险费由用人单位按照国家规定缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位缴费率一般不超过职工工资总额的0.5%，具体缴费率由吉林省各地根据实际情况确定。（二）缴费方式与时间1.缴费方式参保单位和参保居民可通过多种方式缴纳医疗保险费。参保单位一般采用银行托收、网上申报缴费等方式；参保居民可通过银行代扣、现金缴纳、网上缴费等方式进行缴费。各地应根据实际情况，提供便捷多样的缴费渠道，方便参保人员缴费。2.缴费时间参保单位应按月或按季度缴纳医疗保险费，具体缴费时间由当地医保部门与税务部门协商确定，并提前向社会公布。参保居民应按照当地规定的缴费时间缴纳本年度的医疗保险费，一般在每年的集中缴费期内完成缴费。例如，某地区规定城乡居民基本医疗保险集中缴费期为每年的9月1日至12月31日。（三）基金收入管理1.基金征收部门职责税务部门负责医疗保险费的征收工作，按照规定的缴费基数和费率准确征收医疗保险费，并及时足额缴入国库。医保部门负责审核参保单位和参保居民的缴费信息，确保缴费数据的准确无误。财政部门负责监督基金征收情况，确保基金及时足额入库。2.收入票据管理税务部门在征收医疗保险费过程中，应使用统一的税收票据。医保部门应建立健全基金收入票据管理制度，对票据的领购、使用、保管、核销等环节进行严格管理，确保票据的安全和规范使用。3.基金缴存与核算征收的医疗保险费应及时足额缴入国库，通过国库单一账户体系进行管理。财政部门应按照规定的核算办法，对基金收入进行准确核算，确保基金收入账账相符、账实相符。医保部门应定期与财政部门、税务部门核对基金收入数据，及时发现和解决问题。三、基金支付（一）支付范围与标准1.城镇职工基本医疗保险基金支付范围包括参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的医疗费用。支付标准根据不同的费用类型和医保政策规定执行，一般按照一定比例进行报销。例如，在三级医疗机构住院，起付线为1000元，报销比例为80%；在二级医疗机构住院，起付线为500元，报销比例为85%等。2.城乡居民基本医疗保险基金支付范围与城镇职工基本医疗保险类似，但报销比例和起付线等标准有所不同。一般来说，城乡居民基本医疗保险的报销比例相对较低，起付线也相对较低。例如，某地区城乡居民基本医疗保险在三级医疗机构住院，起付线为500元，报销比例为60%；在二级医疗机构住院，起付线为300元，报销比例为65%等。3.生育保险生育保险基金支付范围包括参保女职工生育或流产的医疗费用、生育津贴等。生育医疗费用按照定额标准支付，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。例如，某地区女职工顺产的生育医疗费用定额标准为3000元，剖宫产的生育医疗费用定额标准为4000元。（二）支付方式与流程1.支付方式医保基金支付方式主要包括直接结算和零星报销两种。定点医疗机构与医保部门实行直接结算，参保人员在定点医疗机构就医时，只需支付个人应负担的费用，其余费用由医保部门与医疗机构直接结算。对于参保人员在非定点医疗机构就医或因特殊情况需要零星报销的，由参保人员按照规定提供相关材料，到医保部门办理报销手续。2.支付流程参保人员就医时，定点医疗机构应按照医保政策规定对其医疗费用进行审核结算。对于符合医保支付范围的费用，医疗机构应在结算时扣除个人应负担的费用后，将医保报销费用向医保部门申报结算。医保部门收到医疗机构申报的结算数据后，进行审核确认，无误后将医保报销费用拨付给医疗机构。对于零星报销的申请，医保部门应按照规定对参保人员提交的材料进行审核，审核通过后，将报销费用支付给参保人员。（三）费用审核与结算1.审核内容医保部门在审核基金支付费用时，主要审核以下内容：医疗服务行为是否符合医保政策规定，医疗费用是否真实、合理、合规，药品、诊疗项目、医疗服务设施是否在医保目录范围内，收费标准是否符合规定等。2.结算周期定点医疗机构与医保部门的结算周期由各地根据实际情况确定，一般为按月或按季度结算。医保部门应在规定的结算周期内完成对医疗机构申报费用的审核结算工作，确保基金支付的及时性和准确性。3.对账与清算医保部门应定期与定点医疗机构进行对账，核对医保报销费用的明细和金额，确保双方账目一致。同时，应按照规定进行基金清算工作，及时处理医保基金收支过程中的各种问题，保证基金的正常运行。四、基金管理（一）账户管理1.基金账户设置医疗保险基金应设立财政专户和收入户、支出户。财政专户由财政部门负责管理，收入户由税务部门负责管理，支出户由医保部门负责管理。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；支出户除接收财政专户拨付的基金和支付基金外，不得发生其他收入业务。2.账户管理要求各账户应严格按照规定的用途使用，不得相互挤占、挪用。财政专户应按照国家有关规定进行管理，确保基金的安全和完整。收入户和支出户应定期与财政专户核对账目，保证账账相符。医保部门应加强对支出户的管理，严格控制基金支出，确保基金专款专用。（二）预算管理1.预算编制原则与方法医保基金预算编制应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。根据上年度基金收支情况、本年度医保政策调整、参保人数变化等因素，采用科学合理的方法进行编制。预算编制应包括基金收入预算和基金支出预算两部分，收入预算应根据缴费基数、缴费费率、参保人数等因素进行预测；支出预算应根据医保待遇政策、医疗服务需求等因素进行测算。2.预算审批与执行医保基金预算草案由医保部门会同财政部门编制，报同级人民政府审批后执行。在预算执行过程中，应严格按照批准的预算执行，不得随意调整预算。如遇特殊情况需要调整预算的，应按照规定的程序报经批准后进行调整。医保部门应定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现和解决预算执行过程中存在的问题。（三）财务核算1.核算依据与方法医保基金财务核算应按照国家统一的会计制度进行，以实际发生的经济业务为依据，采用借贷记账法进行核算。会计凭证、会计账簿、财务会计报告等应真实、准确、完整，符合会计制度的规定。2.会计科目与报表医保基金财务核算应设置相应的会计科目，对基金的筹集、支付、结余等情况进行详细核算。定期编制财务会计报告，包括资产负债表、收支表、基金结余情况表等，及时反映基金的财务状况和收支情况。财务会计报告应按照规定的格式和要求编制，报送同级财政部门、医保部门和其他相关部门。（四）内部控制1.内部控制制度建设医保部门应建立健全内部控制制度，明确各部门和岗位的职责权限，规范业务流程，加强对基金财务活动的风险防控。内部控制制度应涵盖基金筹集、支付、管理、监督等各个环节，确保基金运行的安全和规范。2.岗位设置与职责分工根据医保财务工作的需要，合理设置岗位，明确各岗位的职责分工。实行不相容岗位相互分离制度，如基金征收与基金核算岗位分离、基金支付审批与基金支付操作岗位分离等，防止因岗位设置不合理导致的风险。3.监督检查与风险评估定期对内部控制制度的执行情况进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。开展风险评估工作，对基金财务活动中可能存在的风险进行识别、评估和应对，确保基金安全。五、基金监督（一）监督主体与职责1.财政部门监督职责财政部门负责对医疗保险基金的财务收支情况进行监督，审核基金预算、决算，监督基金的缴存、使用和管理情况，确保基金财务活动符合法律法规和政策规定。建立健全财政监督制度，加强对医保基金财务的日常监督和专项检查。2.医保部门监督职责医保部门负责对医疗保险基金的使用情况进行监督，审核定点医疗机构的医疗服务行为和医疗费用结算情况，确保基金合理使用。加强对医保经办机构的内部监督，规范经办流程，防止出现违规操作和基金浪费现象。建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金运行的实时监控和风险预警。3.审计部门监督职责审计部门负责对医疗保险基金进行审计监督，依法对基金的收支、管理和使用情况进行审计检查，揭露和查处违法违规行为，保障基金安全。定期开展审计工作，出具审计报告，提出审计意见和建议，促进医保基金管理的规范化和科学化。（二）监督方式与措施1.日常监督财政部门、医保部门和审计部门应加强对医保基金的日常监督，通过定期检查、不定期抽查等方式，及时发现和纠正基金管理过程中存在的问题。建立健全日常监督工作机制，明确监督内容、监督程序和监督责任。2.专项检查针对医保基金管理中的重点问题和薄弱环节，适时开展专项检查。如对基金收支情况的专项检查、对定点医疗机构医保服务行为的专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查目标、检查范围、检查方法和检查时间等，确保检查工作取得实效。3.社会监督鼓励社会各界参与医保基金监督，建立健全社会监督机制。通过设立举报电话、举报邮箱等方式，接受社会公众对医保基金违法违规行为的举报。对举报属实的，给予举报人奖励，并及时查处违法违规行为，维护基金安全。同时，加强医保基金信息公开，提高基金管理的透明度，接受社会监督。（三）违法违规处理1.对违规行为的认定对于医保基金管理过程中出现的违法违规行为，如基金挤占挪用、骗取医保基金、定点医疗机构违规收费等，应按照相关法律法规和政策规定进行认定。明确违法违规行为的界定标准和认定程序