老年人心理问题共病管理方案

老年人心理问题共病管理方案演讲人04/老年人心理问题共病的多维评估体系03/老年人心理问题共病的核心特征与挑战02/引言：老年人心理问题共病的现状与管理必要性01/老年人心理问题共病管理方案06/多学科协作与支持系统构建05/老年人心理问题共病的阶梯式干预策略目录07/伦理考量与特殊人群管理01老年人心理问题共病管理方案02引言：老年人心理问题共病的现状与管理必要性引言：老年人心理问题共病的现状与管理必要性随着全球人口老龄化进程加速，我国已进入深度老龄化社会。截至2023年，我国60岁及以上人口达2.97亿，占总人口的21.1%，其中约20%的老年人存在不同程度的心理问题，而心理问题与躯体疾病的共病率（以下简称“共病率”）高达60%-80%[1]。共病不仅显著增加老年人的功能损害、自杀风险和医疗负担，还严重影响其生活质量及家庭照护压力。然而，当前临床实践中，老年人心理问题共病的识别率不足30%，干预手段多呈碎片化，心理服务与躯体医疗割裂，“重躯体、轻心理”的现象普遍存在[2]。作为老年健康服务的工作者，我们深刻认识到：构建科学、系统、人性化的共病管理方案，是实现“健康老龄化”的必然要求，也是对老年人生命尊严的终极关怀。本文将从共病的现状特征、评估体系、干预策略、多学科协作及支持系统五个维度，全面阐述老年人心理问题共病的规范化管理路径，以期为临床实践提供参考。03老年人心理问题共病的核心特征与挑战共病的流行病学特征与类型构成老年人心理问题共病是指老年个体同时存在至少1种心理障碍（如抑郁、焦虑、认知障碍、失眠等）与1种及以上躯体疾病（如心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病等）的临床状态[3]。流行病学数据显示，共病风险随年龄增长呈上升趋势：60-69岁老年人共病率约55%，70-79岁约68%，80岁以上高达75%[4]。在心理障碍类型中，抑郁障碍（占32.5%）、焦虑障碍（占28.3%）和轻度认知障碍（MCI，占24.7%）是最常见的共病心理问题；躯体疾病则以高血压（58.2%）、糖尿病（34.6%）、冠心病（31.8%）和骨关节病（29.4%）为主[5]。值得注意的是，心理问题与躯体疾病常形成“恶性循环”：例如，糖尿病患者的抑郁情绪可导致血糖控制不佳，而高血糖状态又会加重认知功能下降，形成“抑郁-高血糖-认知障碍”的闭环[6]。共病的临床复杂性表现老年人心理问题共病的复杂性主要体现在以下三方面：1.症状的非典型性与隐匿性：老年人心理症状常被躯体疾病掩盖或“躯体化”。如抑郁患者较少表现为明显的情绪低落，而更多以“不明原因的疼痛”“食欲减退”“乏力”等躯体主诉就诊；焦虑障碍则可能表现为“心慌”“气短”等类似心血管疾病的症状，易被误诊为躯体疾病急性发作[7]。我曾接诊一位78岁李姓患者，因“反复胸痛半年”多次就诊于心内科，检查结果均正常，后经详细心理评估发现其存在广泛性焦虑障碍，胸痛实为焦虑引发的过度换气综合征——这一案例生动揭示了共病症状的隐匿性特征。2.多重用药的交互风险：共病患者常需同时服用多种药物（平均4-6种），药物间相互作用显著增加不良反应风险。例如，三环类抗抑郁药与降压药合用可能加重直立性低血压，苯二氮䓬类药物与阿片类镇痛药合用可能抑制呼吸功能，共病的临床复杂性表现而某些抗精神病药可能升高血糖，干扰糖尿病控制[8]。此外，老年人肝肾功能减退，药物代谢速度减慢，更易出现蓄积中毒，这要求我们在用药时必须权衡风险与收益，遵循“最低有效剂量、短期使用、个体化调整”原则。3.社会心理因素的交织影响：老年人面临退休、丧偶、慢性病困扰、社会角色丧失等多重应激事件，心理问题常与孤独、经济压力、家庭关系恶化等社会心理因素相互强化。例如，独居老人因缺乏情感支持，更易在罹患慢性病后出现抑郁；而子女因照护压力产生的负面情绪，又会进一步加剧老人的心理负担[9]。这种“生物-心理-社会”因素的复杂交织，使得共病管理不能局限于“疾病本身”，而需关注老年人的整体生存状态。04老年人心理问题共病的多维评估体系老年人心理问题共病的多维评估体系精准评估是共病管理的前提。针对老年人的特殊性，需构建“生物-心理-社会”三维评估框架，通过标准化工具与临床访谈相结合，全面识别老年人的心理问题、躯体功能及社会支持状况。心理功能评估1.抑郁障碍评估：推荐使用老年抑郁量表（GDS-15），该量表专为老年人设计，包含15个条目，重点评估情绪低落、兴趣减退、绝望感等核心症状，总分15分，≥5分提示抑郁可能[10]。对于认知功能基本正常的老年人，可结合汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）进行severity评估；而对于存在轻度认知障碍（MCI）的患者，需采用Cornell老年抑郁量表（CSDD），该量表通过观察员评估（结合患者及照护者访谈），减少认知功能对评估结果的干扰。2.焦虑障碍评估：广泛性焦虑量表（GAD-7）是筛查焦虑的常用工具，7个条目涵盖紧张、担忧、坐立不安等症状，总分21分，≥10分提示焦虑可能[11]。对于伴有躯体症状的老年人，需与躯体疾病所致焦虑鉴别（如甲亢、心衰等），可通过甲状腺功能、心脏超声等检查排除器质性疾病。此外，惊恐障碍需用惊恐障碍量表（PDSS），社交焦虑障碍用Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）进行专项评估。心理功能评估3.认知功能与痴呆评估：简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是筛查认知功能的基石，其中MoCA对MCI的敏感度更高（约80%）[12]。对于疑似痴呆患者，需进行Hachinski缺血量表（排除血管性痴呆）和阿尔茨海默病评估量表-认知分量表（ADAS-Cog）评估，并结合影像学检查（如MRI、PET-CT）明确痴呆类型。值得注意的是，抑郁导致的“假性痴呆”需与阿尔茨海默病鉴别，前者经抗抑郁治疗后认知功能可显著改善。4.睡眠障碍评估：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）是评估睡眠质量的标准化工具，7个维度包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间等，总分21分，>7分提示睡眠障碍[13]。对于失眠患者，需区分“入睡困难”“维持困难”和“早醒”类型，并评估与抑郁、焦虑的共病关系（约50%的抑郁患者伴有失眠）。躯体功能与疾病严重度评估1.共患躯体疾病评估：通过病史采集、体格检查及辅助检查明确躯体疾病的类型、数量及严重程度。例如，高血压需测量24小时动态血压，评估靶器官损害（心、脑、肾）；糖尿病需监测糖化血红蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白，评估并发症情况；慢性阻塞性肺疾病（COPD）需行肺功能检查，明确GOLD分级[14]。2.日常生活能力（ADL）评估：采用Barthel指数（BI）评估基本日常生活能力（如进食、穿衣、洗澡、如厕等），总分100分，<60分提示明显功能依赖；采用工具性日常生活能力（IADL）量表评估复杂社会参与能力（如购物、做饭、服药、理财等），反映老年人的独立生活能力[15]。ADL/IADL不仅是评估躯体功能的重要指标，也是预测共病预后和照护需求的关键。躯体功能与疾病严重度评估3.营养与疼痛评估：老年人营养不良是共病不良预后的独立危险因素，推荐使用微型营养评估量表（MNA-SF），包含6个条目，总分14分，<12分提示营养不良风险[16]。疼痛是共病老年人的常见主诉，可采用数字评分法（NRS-11）或面部表情疼痛量表（FPS）评估疼痛强度，重点关注慢性疼痛（持续>3个月）对心理功能的影响（如疼痛与抑郁的相关性达0.4-0.6）[17]。社会支持与心理社会因素评估1.社会支持系统评估：采用领悟社会支持量表（PSSS）评估老年人对家庭、朋友及其他支持的感知程度，总分12-84分，得分越高提示社会支持越好[18]。同时，需评估家庭结构（如独居、与子女同住、养老院居住）、照护者情况（照护者年龄、健康状况、照护技能及负担），以及经济状况（收入水平、医疗费用支付能力）。我曾遇到一位丧独居的张奶奶，因子女在外地、无人陪伴，在罹患糖尿病后出现重度抑郁——社会支持的缺失是其共病的重要诱因。2.心理应激事件评估：通过生活事件量表（LES）评估近1年内遭遇的负性生活事件（如丧偶、退休、亲友去世、经济困难等），量化应激强度[19]。对于经历重大应激事件的老年人，需评估其应对方式（积极应对或消极应对），例如，采用简易应对方式量表（SCSQ）评估“解决问题”“求助”等积极应对维度和“自责”“逃避”等消极应对维度，预测心理问题发生风险。社会支持与心理社会因素评估3.精神活性物质使用评估：老年人常因失眠、疼痛等原因自行服用苯二氮䓬类药物、阿片类药物，长期使用可导致依赖或认知损害。需采用酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）和药物使用障碍筛查量表（DAST-10）评估精神活性物质使用情况，重点关注“隐藏性使用”（如瞒着家人服药）[20]。05老年人心理问题共病的阶梯式干预策略老年人心理问题共病的阶梯式干预策略基于评估结果，需为老年人制定“个体化、阶梯化、整合化”的干预方案，遵循“心理干预优先、药物干预谨慎、躯体疾病与心理问题协同管理”原则，实现症状缓解、功能恢复与生活质量提升的目标。基础干预：健康生活方式与疾病自我管理1.运动干预：运动是改善老年人心理与躯体功能的“良药”。推荐每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳、游泳）或75分钟高强度有氧运动，每周2-3次抗阻训练（如弹力带、哑铃）[21]。运动可通过促进神经营养因子（如BDNF）释放、降低炎症因子水平（如IL-6、TNF-α）改善抑郁、焦虑症状，同时增强心肺功能、控制血糖血压。例如，一项针对糖尿病合并抑郁老年人的RCT研究显示，12周太极拳运动（每周3次，每次60分钟）可使抑郁评分（HAMD-17）降低40%，HbA1c下降0.8%[22]。对于行动不便的老人，可在床上进行肢体活动或借助康复器械进行被动运动。基础干预：健康生活方式与疾病自我管理2.营养干预：遵循“均衡、适量、个体化”原则，增加优质蛋白（如鱼、蛋、奶）、膳食纤维（如全谷物、蔬菜水果）摄入，控制添加糖、盐、饱和脂肪酸摄入。地中海饮食（富含橄榄油、坚果、鱼类、蔬果）被证实可降低抑郁风险30%-40%，改善认知功能[23]。对于吞咽困难或营养不良老人，可采用软食、匀浆膳或肠内营养支持，必要时在营养师指导下调整饮食结构。3.睡眠管理：建立规律作息（每日睡眠时间7-8小时，固定入睡/起床时间），营造良好睡眠环境（安静、黑暗、适宜温度）。避免日间长时间午睡（<30分钟）、睡前饮用咖啡/浓茶、使用电子设备（蓝光抑制褪黑素分泌）。对于慢性失眠，首选认知行为疗法（CBT-I），包括睡眠限制、刺激控制、睡眠卫生教育等，其疗效与相当且无药物依赖风险[24]。若必须使用药物，推荐选择非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦、右佐匹克隆），短期使用（<2周），并监测不良反应（如头晕、跌倒风险）。基础干预：健康生活方式与疾病自我管理4.疾病自我管理教育：通过个体化教育（如手册、视频、小组讲座）提高老年人对共病的认知，掌握自我监测技能（如血压、血糖、血糖测量）、药物管理方法（用药时间、剂量、不良反应识别）及症状应对技巧（如疼痛放松训练、情绪调节方法）。教育需采用“老年人友好”语言（避免专业术语），结合图文、模型等工具，鼓励家属参与，形成“老人-家属-医护”共同管理模式[25]。心理干预：循证心理治疗的应用心理干预是共病管理的核心，需根据老年人心理问题类型、严重程度及认知功能选择适宜方法。1.认知行为疗法（CBT）：CBT是治疗老年抑郁、焦虑的一线心理疗法，通过识别并纠正负面自动思维（如“我得了糖尿病，就是个废人”）、改变适应不良行为（如回避社交），改善情绪症状[26]。针对认知功能正常的老年人，可采用个体化CBT，每周1次，共12-16次；对于轻度认知障碍患者，可简化CBT技术（如使用视觉提示、重复核心概念），或结合怀旧疗法（引导患者回忆积极生活事件，增强自我价值感）。一项Meta分析显示，CBT可使老年共病抑郁患者的缓解率提高50%，且6个月复发率低于药物治疗[27]。心理干预：循证心理治疗的应用2.接纳与承诺疗法（ACT）：ACT强调“接纳”而非“对抗”负面情绪，通过正念、价值观澄清、承诺行动等技术，帮助老年人带着心理痛苦仍能过上有意义的生活。例如，针对慢性疼痛伴抑郁老人，ACT引导其“接纳疼痛的存在”，同时关注“什么对自己重要”（如与孙子玩耍、种花），并制定行动目标（如每天陪孙子玩30分钟，即使疼痛存在）[28]。研究显示，ACT能有效改善老年共病患者的心理痛苦和生活质量，尤其适用于对CBT依从性差或存在“病耻感”的老人。3.人际关系疗法（IPT）：IPT聚焦于人际关系冲突（如角色转变、丧偶、人际矛盾）引发的心理问题，通过沟通技巧训练、角色扮演解决人际困扰，适用于因家庭关系恶化、社会隔离导致抑郁的老年人[29]。例如，一位因照顾患病老伴产生抑郁的老人，通过IPT学习“积极倾听”“非暴力沟通”技巧，改善了与老伴的互动，抑郁症状随之缓解。IPT通常每周1次，共12-16次，需结合家属参与，调整家庭互动模式。心理干预：循证心理治疗的应用4.怀旧疗法（RT）：RT通过引导老年人回忆过去的生活经历（如工作、恋爱、育儿成就），激活积极情感，增强自我认同感，尤其适用于轻度认知障碍、抑郁及独居老人[30]。可采用个体或团体形式，结合老照片、老音乐、老物件等“怀旧媒介”，每周1-2次，每次60分钟。研究显示，RT可显著降低老年抑郁评分，改善认知功能和社会参与度。药物干预：谨慎权衡与个体化用药当心理症状严重（如重度抑郁伴自杀观念、焦虑障碍伴惊恐发作）或心理干预效果不佳时，需及时启动药物治疗。老年人药物使用需遵循以下原则：1.药物选择：优先选择不良反应少、药物相互作用小的抗抑郁药/抗焦虑药。-抑郁障碍：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线选择，如舍曲林（起始剂量50mg/d，最大剂量200mg/d）、西酞普兰（20mg/d，最大40mg/d），其心血管不良反应少，适合合并心脑血管疾病的老人；三环类抗抑郁药（TCAs，如阿米替林）因抗胆碱能作用（口干、便秘、尿潴留、认知损害）大，仅用于SSRIs无效者[31]。药物干预：谨慎权衡与个体化用药-焦虑障碍：SSRIs（舍曲林、艾司西酞普兰）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛，起始剂量37.5mg/d，最大225mg/d）为一线；苯二氮䓬类（如劳拉西泮、阿普唑仑）因依赖性、跌倒风险，仅短期使用（<2周）用于严重焦虑惊恐发作[32]。-认知障碍：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）用于阿尔茨海默病，NMDA受体拮抗剂（美金刚）用于中重度痴呆，可改善认知功能和日常行为症状[33]。2.剂量调整：老年人药物代谢减慢，需从“低剂量起始，缓慢加量”（一般为成人起始剂量的1/2-2/3），例如舍曲林起始25mg/d，1周后无不良反应增至50mg/d。密切观察药物不良反应（如头晕、恶心、嗜睡、体位性低血压），定期监测血常规、肝肾功能、电解质及心电图。药物干预：谨慎权衡与个体化用药3.药物相互作用管理：共病患者常服用多种药物，需警惕药物相互作用。例如，SSRIs与华法林合用可能增加出血风险，需监测INR；地高辛与SSRIs合用可能升高地高辛浓度，需监测血药浓度；抗胆碱能药物（如TCAs、抗组胺药）与抗帕金森病药物合用可能加重认知损害[34]。建议使用药物相互作用数据库（如Micromedex）进行查询，必要时请临床药师会诊。躯体疾病与心理问题的协同管理躯体疾病与心理问题相互影响，需“同诊断、同干预、同随访”，实现协同管理。1.躯体疾病的心理干预整合：在躯体疾病治疗过程中同步引入心理干预。例如，糖尿病管理中加入CBT，帮助患者应对疾病带来的“失控感”，提高治疗依从性；COPD康复治疗中加入正念减压（MBSR），缓解呼吸困难引发的焦虑情绪，改善运动耐力[35]。一项针对高血压合并抑郁老年人的研究显示，在降压治疗基础上联合CBT，可使血压达标率提高25%，抑郁缓解率提高40%。2.心理问题的躯体疾病调整：心理症状可能影响躯体疾病治疗，例如抑郁导致的“无快感”可使患者放弃运动、饮食控制；焦虑引发的过度换气可加重心绞痛症状。此时需调整躯体治疗方案：如简化降糖方案（改用每周1次口服降糖药或胰岛素类似物），减少用药负担；对焦虑引发的心绞痛，在扩冠治疗基础上短期小剂量使用抗焦虑药（如丁螺环酮，5mg/d，逐渐加量至15-20mg/d）[36]。06多学科协作与支持系统构建多学科协作与支持系统构建老年人心理问题共病的管理绝非单一学科能完成，需构建“以老年医学科/精神科为核心，多学科协作团队（MDT）”的模式，整合医疗、护理、康复、心理、社会服务等资源，形成“评估-干预-随访-转诊”的闭环管理。多学科团队的构成与职责MDT成员应包括：1-老年科/精神科医生：负责共病的诊断、治疗方案制定（药物与非药物整合）、疑难病例会诊；2-心理治疗师/心理咨询师：提供个体/团体心理治疗（CBT、ACT、IPT等）、心理危机干预；3-专科护士：负责症状监测（如抑郁、焦虑评分）、用药指导、健康宣教、居家随访；4-康复治疗师：制定运动康复方案（如肢体功能训练、平衡训练）、认知康复训练；5-临床药师：进行用药重整、药物相互作用评估、不良反应监测；6-社工：评估社会支持需求（如申请养老补贴、链接社区资源）、家庭关系调解、丧亲辅导；7多学科团队的构成与职责-营养师：制定个体化营养方案，改善营养不良；-照护者：作为“团队成员”参与照护技能培训，提供日常照护与情感支持[37]。协作模式与运行机制1.定期病例讨论会：每周/每两周召开MDT病例讨论会，由主管医生汇报患者病情（心理评估、躯体功能、社会支持），各学科成员从专业角度提出建议，共同制定/调整管理方案。例如，一位糖尿病合并重度抑郁的独居老人，MDT可制定“胰岛素降糖+舍曲林抗抑郁+护士每周居家随访+社工链接社区助餐服务+照护者远程视频指导”的综合方案。2.分级诊疗与双向转诊：建立“基层医疗机构（社区卫生服务中心）-二级医院（老年医学科/精神科）-三级医院（综合医院或专科医院）”的分级诊疗体系。基层负责初筛、健康档案管理、定期随访；二级医院负责共病诊断、制定治疗方案；三级医院负责疑难重症救治、技术指导[38]。双向转诊标准需明确：如基层发现“抑郁伴自杀观念”需转诊至二级医院精神科；二级医院治疗后病情稳定可转回基层继续管理。协作模式与运行机制3.信息化管理平台：利用电子健康档案（EHR）、远程医疗等技术，实现患者信息共享、远程监测（如通过可穿戴设备监测血压、血糖、睡眠）、在线随访。例如，老年患者在家可通过手机APP填写抑郁自评量表，数据实时同步至医护端，医生根据结果调整干预方案[39]。家庭与社区支持系统1.家庭支持赋能：家属是老年人照护的“第一道防线”，需对其进行“心理教育+照护技能培训”。心理教育内容包括：共病的本质（“心理问题与躯体疾病相互影响，不是‘想不开’”）、常见症状识别（如抑郁的“隐匿性”表现）、沟通技巧（如倾听、共情、避免指责）；照护技能培训包括：用药管理（使用药盒分装药物）、生活照护（协助进食、洗澡、如厕）、应急处理（如自杀迹象识别、跌倒后处理）[40]。研究显示，接受系统培训的家属，其照护负担降低30%，老人治疗依从性提高40%。2.社区支持网络构建：社区是老年人生活的主要场所，需整合社区资源建立“预防-干家庭与社区支持系统预-康复”支持网络：-预防层面：开展老年心理健康讲座、义诊（如免费抑郁焦虑筛查）、健身活动（如太极队、广场舞小组），提升老年人心理保健意识；-干预层面：设立社区心理服务站，配备心理咨询师/社工，提供个体咨询、团体治疗（如支持性小组、怀旧疗法小组）；-康复层面：建立日间照料中心、老年活动室，提供社交平台（如棋牌、书法兴趣班）、上门照护服务（如助浴、助餐）、喘息服务（为照护者提供临时替代照护）[41]。3.社会政策支持：将老年人心理服务纳入基本公共卫生服务，如将老年抑郁、焦虑筛查纳入65岁及以上老年人免费体检项目；扩大长期护理保险（LTC）覆盖范围，将心理干预纳入支付项目；完善养老机构心理服务配置，要求养老院配备专职或兼职心理工作者[42]。07伦理考量与特殊人群管理伦理原则与实践老年人心理问题共病管理需遵循以下伦理原则：1.自主原则：尊重老年人的治疗意愿，即使存在认知轻度impairment，也需尽可能参与决策。可采用“共享决策模式”（SDM），用通俗语言解释治疗方案（药物、心理干预的利弊），结合老人价值观选择[43]。例如，对于拒绝服药的抑郁老人，可先探索其顾虑（如“担心药物依赖”），再解释“舍曲林无依赖性，小剂量起始可减少不良反应”，逐步达成共识。2.不伤害原则：避免干预措施对老年人造成额外伤害。如使用抗抑郁药时，需警惕跌倒风险（建议夜间使用床挡、避免夜间如厕）；心理治疗中避免“创伤性回忆”引发情绪崩溃，需做好危机干预准备（如制定安全计划、联系家属）[44]。伦理原则与实践3.公正原则：确保所有老年人（无论经济状况、地域、文化程度）公平获得共病管理服务。例如，为农村老年人提供远程心理服务，为少数民族老年人提供多语言健康教育材料，为低收入老人减免心理治疗费用[45]。特殊人群的共病管理1.高龄（≥80岁）老人：高龄老人常存在“多病共存、多药共用、功能退化”特点，需简化治疗方案（如减少用药种类、优先选择长效剂型），加强功能维护（如平衡训练预防跌倒），关注“衰弱”问题（采用衰弱表型评估，补充蛋白质、维生素D）[46]。心理干预以怀旧疗法、支持性心理治疗为主，避免复杂的认知任务。2.认知障碍伴心理问题老人：MCI或痴呆患者常伴抑郁、焦虑、激越等症状，需区分“痴呆行为心理症状”（BPSD）与原发性心理障碍。BPSD首选非药物干预（如音乐疗法、触摸疗法、环境改造），如症状严重可小剂量使用抗精神病药（如喹硫平，最大剂量100mg/d），监测锥体外系反应（EPS）和脑血管事件风险[47]。特殊人群的共病管理3.终末期疾病老人：终末期患者（如晚期癌症、心衰）常存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存特殊人群的共病管理在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存在存