老年人慢性心衰药物治疗方案优化方案

老年人慢性心衰药物治疗方案优化方案演讲人01老年人慢性心衰药物治疗方案优化方案02引言：老年慢性心衰药物优化的时代意义与临床挑战引言：老年慢性心衰药物优化的时代意义与临床挑战在临床一线工作的二十余年里，我见证过太多老年慢性心衰患者因药物方案不当而反复住院、生活质量低下的场景。记得有位82岁的张大爷，合并高血压、糖尿病和慢性肾功能不全，因“气促加重、下肢水肿”第5次入院时，用药方案竟同时包含3种利尿剂、大剂量ACEI和地高辛——这样的“过度治疗”不仅未能改善症状，反而引发了严重低钾和肾功能恶化。这个案例让我深刻认识到：老年慢性心衰的药物治疗绝非“简单复制指南”，而是一项需要结合循证证据、个体差异、合并症及社会因素的“精细工程”。慢性心衰（ChronicHeartFailure,CHF）是老年患者的“主要杀手”，我国≥80岁人群患病率高达10%-15%，且5年死亡率超过50%。药物治疗是心衰管理的基石，但老年患者因“增龄相关生理改变、多重合并症、肝肾功能减退、用药依从性差”等特点，其药物优化面临诸多挑战：一方面，引言：老年慢性心衰药物优化的时代意义与临床挑战传统“黄金三角”方案（ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA）在老年患者中耐受性差；另一方面，SGLT2抑制剂、ARNI等新型药物虽证据充分，但老年人群临床数据仍相对匮乏。因此，构建“以循证为纲、个体为目、全程管理为轴”的老年慢性心衰药物优化方案，是改善患者预后、提升生活质量的必然要求。本文将结合最新指南与临床实践，从循证基础、个体化策略、多学科协作、不良反应管理及患者教育等维度，系统阐述老年慢性心衰药物优化的核心路径。03循证医学基石：慢性心衰药物治疗的演进与核心药物循证医学基石：慢性心衰药物治疗的演进与核心药物老年慢性心衰药物优化，必须建立在“循证医学”的坚实基础上。近二十年来，心衰药物治疗经历了从“短期血流动力学改善”到“长期神经内分泌抑制、逆转心肌重构”的范式转变，这一转变在老年患者中同样适用，但需结合增龄特点调整应用策略。HFrEF药物治疗的“四联时代”与老年应用射血分数降低的心衰（HFrEF）是药物治疗证据最充分的类型，目前全球指南推荐的“四联疗法”（ARNI+β受体阻滞剂+SGLT2抑制剂+MRA）已显著改善患者预后，但老年患者应用时需关注“剂量滴定、不良反应监测、药物相互作用”三大核心问题。1.ARNI：替代ACEI/ARB的“新一线选择”血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦）通过同时抑制RAAS系统和增强缓激肽通路，较ACEI/ARB更显著降低心血管死亡和心衰住院风险（PARADIGM-HF研究）。老年患者应用时需注意：-起始剂量：老年或肾功能不全患者（eGFR30-60ml/min/1.73m²）推荐起始剂量50mgbid（而非靶剂量200mgbid），4-6周后根据耐受性滴定；HFrEF药物治疗的“四联时代”与老年应用-禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（>5.5mmol/L）、血管性水肿病史者禁用；-特殊人群：合并糖尿病的老年患者，ARNI可额外带来肾脏保护作用（PARADIGM-HF亚组分析），但需监测血肌酐（较基线升高>30%需减量）。HFrEF药物治疗的“四联时代”与老年应用β受体阻滞剂：从“小剂量起始”到“最大耐受剂量”β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）是HFrEF治疗的“基石”，通过抑制交感神经过度激活，降低猝死风险（CIBIS-II、MERIT-HF、COPERNICUS研究）。老年患者应用的核心是“剂量滴定”与“耐受性平衡”：-起始剂量：美托洛尔缓释片11.875mgqd、比索洛尔1.25mgqd、卡维地洛3.125mgbid，较成人剂量降低50%-70%；-滴定速度：每2-4周剂量倍增，直至静息心率55-60次/分（避免<50次/分）；-避坑要点：合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者，优先选择高选择性β1阻滞剂（比索洛尔），而非非选择性β阻滞剂（卡维地洛）；合并低血压（SBP<90mmHg）者，需先纠正利尿剂剂量，待血压稳定后再启用。HFrEF药物治疗的“四联时代”与老年应用SGLT2抑制剂：从“降糖药”到“心肾保护剂”钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，达格列净、恩格列净、empagliflozin）在EMPEROR-OUTCOMES、DAPA-HF等研究中证实，可降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院风险20%-30%，且独立于降糖作用。老年患者应用需关注：-eGFR阈值：达格列净、恩格列净推荐用于eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者（较成人标准eGFR≥45ml/min/1.73m²放宽），empagliflozin可用于eGFR≥20ml/min/1.73m²；-不良反应监测：老年患者易发生生殖系统感染（需注意个人卫生）、血容量不足（起始时需减少利尿剂剂量）；-特殊人群：合并1型糖尿病的老年患者，SGLT2i增加糖尿病酮症酸中毒风险，需慎用。HFrEF药物治疗的“四联时代”与老年应用MRA：醛固酮受体拮抗剂的“老年获益与风险平衡”盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，螺内酯、依普利酮）在RALES研究中降低HFrEF患者死亡率30%，但老年患者高钾血症和肾功能恶化风险显著升高（>75岁患者高钾发生率达15%）。优化策略包括：-药物选择：优先选择依普利酮（对雄激素受体亲和力低，男性乳房发育发生率较螺内酯降低50%）；-剂量调整：螺内酯起始剂量12.5mgqd（而非20mgqd），依普利酮25mgqd；-监测要求：用药前及用药后1周、1月、3月监测血钾（目标4.5-5.0mmol/L）和血肌酐（较基线升高>30%需停药），此后每3月监测1次。HFpEF药物治疗的“从困境到突破”射血分数保留的心衰（HFpEF）占老年心衰患者的50%以上，长期以来缺乏有效药物，近年研究为优化治疗带来新希望。HFpEF药物治疗的“从困境到突破”SGLT2抑制剂：HFpEF治疗的“里程碑突破”EMPEROR-Preserved、DELIVER研究证实，SGLT2i可降低HFpEF患者心血管死亡和心衰住院风险约25%，且无论是否合并糖尿病均获益。老年患者应用原则与HFrEF类似，但需关注：-eGFR管理：HFpEF患者多为老年女性，常合并高血压和慢性肾病，eGFR下降更常见，需根据eGFR调整剂量（如达格列净在eGFR25-45ml/min/1.73m²时剂量减至10mgqd）；-症状改善：部分老年患者用药后可显著改善活动耐量（6分钟步行距离增加30-50米），可能与SGLT2i的“渗透性利尿”和“心肌能量代谢改善”作用有关。HFpEF药物治疗的“从困境到突破”SGLT2抑制剂：HFpEF治疗的“里程碑突破”2.ARNI与MRA：HFpEF治疗的“辅助角色”PARAGON-HF研究显示，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）在HFpEF患者中主要复合终点（心血管死亡和总心衰住院）有降低趋势（HR0.87，P=0.11），但亚组分析显示LVEF≤57%、女性患者可能获益。因此，老年HFpEF患者可考虑在SGLT2i基础上，若合并高血压或RAAS激活证据（如NT-proBNP持续升高），可加用ARNI（剂量同HFrEF）；MRA在HFpEF中证据不足，仅合并心房颤动和高血压的老年患者，可考虑小剂量应用（如螺内酯12.5mgqd）以改善心室重构。HFpEF药物治疗的“从困境到突破”合并症管理：HFpEF治疗的“关键靶点”HFpEF患者常合并高血压、糖尿病、肥胖、贫血等合并症，药物治疗需“双管齐下”：-高血压：优先使用ARNI或ACEI/ARB（目标血压<130/80mmHg），避免β受体阻滞剂（除非合并冠心病或快速性心律失常）；-糖尿病：SGLT2i为首选（兼具降糖与心肾保护），二甲双胍在eGFR≥30ml/min/1.73m²时可安全使用；-肥胖：减重5%-10%可显著改善HFpEF症状，GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）在STEP-HFpEF研究中显示可降低心衰住院风险，但老年患者需关注胃肠道不良反应。04个体化治疗策略：从“群体证据”到“患者定制”个体化治疗策略：从“群体证据”到“患者定制”老年慢性心衰的药物优化，核心是“个体化”——即基于患者的年龄、合并症、肝肾功能、药物代谢特点、症状类型及治疗目标，制定“一人一策”的方案。以下是影响个体化决策的关键因素及处理策略。年龄相关生理改变对药代动力学/药效学的影响随着年龄增长，老年患者出现“肝血流量减少、肾小球滤过率下降、白蛋白降低、体脂增加”等生理改变，导致药物代谢和清除减慢，不良反应风险增加：1.药物清除减慢：地高辛、β受体阻滞剂、ACEI等主要经肾脏排泄的药物，老年患者需根据eGFR调整剂量（如地高辛在eGFR30-50ml/min/1.73m²时剂量减至0.125mgqd，<30ml/min/1.73m²时隔日0.125mg）；2.蛋白结合率降低：华法林、呋塞米等高蛋白结合率药物，游离型药物浓度增加，老年患者需更严格监测INR（目标2.0-3.0）和电解质；3.神经敏感性增加：ACEI引起的干咳（发生率10%-20%）、β受体阻滞剂引起的乏力（发生率30%），在老年患者中更易出现，需及时调整药物（如ACEI换为ARB，β受体阻滞剂换为伊伐布雷定）。合并症对药物选择与剂量的影响老年慢性心衰患者常合并≥3种慢性疾病，合并症与心衰药物之间存在复杂的相互作用，需“权衡利弊，动态调整”。1.慢性肾脏疾病（CKD）：-eGFR30-60ml/min/1.73m²：ACEI/ARB起始剂量减半，避免联用NSAIDs（可加重肾功能损害）；SGLT2i选择达格列净、恩格列净（eGFR≥20ml/min/1.73m²可用）；-eGFR<30ml/min/1.73m²：避免使用ACEI/ARB（高钾风险）、MRA（高钾风险），SGLT2i慎用，利尿剂以袢利尿剂为主（呋塞米20-40mgqd，托拉塞米10-20mgqd）。合并症对药物选择与剂量的影响2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：-避免使用非选择性β受体阻滞剂（卡维地洛），可选择性使用高β1阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）；-合并COPD急性加重时，慎用大剂量利尿剂（可能加重痰液黏稠），优先使用雾化吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）。3.糖尿病：-SGLT2i为首选（兼具降糖与心肾保护），避免使用TZDs（罗格列酮、吡格列酮，可加重水钠潴留）；-合并糖尿病肾病时，GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）可降低心血管死亡风险，但老年患者需关注胃肠道反应（起始剂量0.6mgqd，逐渐增至1.8mgqd）。合并症对药物选择与剂量的影响4.认知功能障碍：-简化用药方案（如将一天多次的药物改为缓释制剂），使用pillorganizer（分药盒），家属或照护者参与监督；-避免使用抗胆碱能药物（如地高辛，可能加重认知损害），优先使用ARNI（每日2次，依从性优于ACEI/ARB）。症状类型与治疗目标的分层管理老年慢性心衰患者的治疗目标需“分层”：对于“低龄、活动能力强、预期寿命>1年”的患者，以“改善预后、逆转心肌重构”为核心；对于“高龄、活动能力差、预期寿命<1年”的患者，以“缓解症状、提高生活质量、减少住院次数”为核心。1.以“改善预后”为目标的患者：-严格遵循“四联疗法”（HFrEF）或“SGLT2i+ARNI/MRA”（HFpEF），即使患者症状轻微（NYHAII级），也需尽早启用；-目标：LVEF提升>5%，NT-proBNP降低>30%，6分钟步行距离增加50米以上。症状类型与治疗目标的分层管理2.以“缓解症状”为目标的患者：-优先使用利尿剂（缓解水肿和气促），β受体阻滞剂和ARNI可缓慢加量（以不引起症状恶化为度）；-目标：NYHA分级改善≥1级，每日液体摄入量控制在1.5-2.0L（避免加重心衰）。3.终末期心衰患者：-以“姑息治疗”为主，减少药物种类（如仅保留袢利尿剂和地高辛），避免过度医疗；-关注“症状控制”（如呼吸困难可使用吗啡2.5-5mg皮下注射，焦虑可使用劳拉西泮0.5mg口服）。05多学科协作模式：构建以患者为中心的治疗网络多学科协作模式：构建以患者为中心的治疗网络老年慢性心衰的药物优化，绝非心内科医生“单打独斗”，而需“心内科+临床药师+护士+营养师+康复师+全科医生”的多学科团队（MDT）协作。根据我院经验，MDT模式可使老年心衰患者1年再住院率降低25%，生活质量评分（KQOL-36）提高15分。心内科医生：制定核心方案与动态调整心内科医生作为MDT的“核心”，需负责：-根据患者症状、体征、检查结果（NT-proBNP、电解质、肾功能）动态调整药物；-处理复杂情况（如难治性水肿、急性心衰加重）。-初始药物方案制定（基于指南和患者个体情况）；临床药师：药物重整与不良反应管理临床药师在MDT中扮演“药物安全守门人”角色：-药物重整：患者入院时，需详细询问用药史（包括处方药、非处方药、中药），识别“重复用药”（如同时使用螺内酯和ACEI导致高钾）、“药物相互作用”（如华法林与胺碘酮合用导致INR升高）；-不良反应监测：重点关注老年患者常见的不良反应（如地高辛中毒：恶心、呕吐、黄绿视；β受体阻滞剂乏力、心动过缓），制定“预警清单”（如血钾>5.0mmol/L时暂停MRA）；-用药教育：向患者及家属解释药物作用（如“SGLT2i不是降糖药，而是保护心脏的药”）、用法（如“呋塞米应早晨服用，避免夜尿增多”）及注意事项（如“服用ACEI后1周需复查血钾”）。护士：全程随访与自我管理指导护士是MDT的“执行者”与“沟通者”：-出院前指导：教会患者“每日称体重（体重增加2kg需及时就医）”“限制钠盐摄入（<5g/天）”“记录尿量”；-电话随访：出院后1周、1月、3月进行电话随访，询问用药情况（是否漏服、有无不良反应）、症状变化（气促是否加重）；-家庭访视：对行动不便的老年患者，进行家庭访视，检查药物储存（如地高辛需避光保存）、家庭环境（如地面是否防滑，避免跌倒）。营养师：制定个体化饮食方案营养不良是老年心衰患者预后不良的独立预测因素（发生率30%-50%），营养师需：-评估营养状态：采用MNA-SF（简易微型营养评估）量表，结合体重指数（BMI）、白蛋白水平；-饮食调整：-限制钠盐：轻度水肿者<5g/天，中重度水肿者<2g/天（避免腌制食品、加工肉类）；-限制水分：NYHAIII级以上患者每日液体摄入量<1.5L（包括汤、粥、水果）；-增加优质蛋白：每日1.0-1.2g/kg（如鸡蛋、瘦肉、鱼类），避免低蛋白血症；-补充维生素：维生素B族、维生素C（改善心肌代谢）。康复师：制定运动康复方案运动康复是老年心衰药物优化的重要“辅助手段”，可改善活动耐量、降低再住院率（HF-ACTION研究）。康复师需：-评估运动能力：采用6分钟步行试验（6MWT），根据距离制定运动方案（<300m为低风险，300-450m为中风险，>450m为高风险）；-运动处方：-类型：有氧运动（如步行、骑自行车，每次30分钟，每周3-5次）+抗阻训练（如弹力带，每周2次）；-强度：以“运动中能正常交谈”为标准（心率储备的40%-60%）；-注意事项：避免剧烈运动（如快跑、举重），运动中如出现气促、胸痛需立即停止。06不良反应的精细化管控：提升治疗安全性的关键不良反应的精细化管控：提升治疗安全性的关键老年慢性心衰患者因“药物代谢减慢、多重用药、生理储备下降”，药物不良反应发生率高达25%-40%，是导致治疗中断、住院甚至死亡的重要原因。以下是常见药物不良反应的识别与处理策略。RAAS抑制剂相关不良反应ACEI/ARB+ARNI：常见不良反应为高钾血症（发生率5%-15%）、低血压（发生率10%-20%）、干咳（ACEI发生率10%-20%）。1.高钾血症：-预防：用药前血钾<5.0mmol/L，联用袢利尿剂（促进钾排泄），避免补钾制剂；-处理：血钾5.0-5.5mmol/L，暂停MRA，减少ACEI/ARNI剂量；血钾>5.5mmol/L，立即停用RAAS抑制剂，口服聚磺苯乙烯钠（15gtid），必要时血液透析。RAAS抑制剂相关不良反应2.低血压：-预防：起始剂量减半，避免突然从卧位站立（体位性低血压），减少利尿剂剂量；-处理：SBP<90mmHg且有症状时，暂停ACEI/ARNI，补充生理盐水500ml，待SBP回升至100mmHg以上后恢复用药（剂量减半）。3.干咳：-处理：ACEI引起的干咳，换用ARB（如氯沙坦替换卡托普利），若ARB仍咳嗽，换用ARNI（沙库巴曲缬沙坦）。β受体阻滞剂相关不良反应美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛：常见不良反应为乏力（发生率20%-30%）、心动过缓（发生率10%-15%）、支气管痉挛（COPD患者发生率5%-10%）。1.乏力：-处理：首先排除心衰加重（如NT-proBNP升高），若为药物副作用，减少剂量（如美托洛尔缓释片从23.75mg减至11.875mg），2周后若乏力缓解，可逐渐加量。2.心动过缓：-处理：心率<50次/分或伴有头晕、黑矇时，暂停β受体阻滞剂，待心率回升至55次/分以上后恢复用药（剂量减半）。β受体阻滞剂相关不良反应3.支气管痉挛：-处理：COPD患者出现支气管痉挛，换用高选择性β1阻滞剂（比索洛尔），若仍无法耐受，换用伊伐布雷定（Ifcurrent，窦性心律>70次/分，LVEF≤35%）。利尿剂相关不良反应呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪：常见不良反应为电解质紊乱（低钾、低钠）、脱水、肾功能恶化。1.低钾血症：-预防：联用保钾利尿剂（如螺内酯12.5mgqd），或口服氯化钾缓释片（500mgbid）；-处理：血钾<3.5mmol/L，口服补钾（1-2g/d）；血钾<3.0mmol/L，静脉补钾（10%氯化钾10-20ml加入500ml生理盐水中，静滴1-2小时）。利尿剂相关不良反应2.低钠血症：-预防：限制水分摄入（<1.5L/d），避免使用低渗液体（如5%葡萄糖）；-处理：血钠<130mmol/L，口服浓钠盐水（3%氯化钠溶液，10mltid）；血钠<120mmol/L，静脉补钠（3%氯化钠100-200ml静滴）。3.肾功能恶化：-预防：避免大剂量利尿剂（呋塞米>80mg/d），监测血肌酐（较基线升高>30%需减量）；-处理：若为肾前性（血容量不足），补充生理盐水；若为肾实质性（急性肾损伤），停用肾毒性药物，必要时肾脏替代治疗。地高辛相关不良反应地高辛：治疗窗窄（0.5-2.0ng/ml），老年患者易中毒（发生率10%-20%），常见不良反应为恶心、呕吐、黄绿视、心律失常（室性早搏、房室传导阻滞）。1.预防：-老年患者起始剂量0.125mgqd，避免使用0.25mgqd；-联用胺碘酮、维拉帕米时，地高辛剂量减半（这些药物抑制地高辛排泄）；-监测血药浓度（用药后1周、1月、3月各监测1次，目标0.5-1.0ng/ml）。2.处理：-轻度中毒（恶心、呕吐）：暂停地高辛，口服钾盐（氯化钾1gtid）；-重度中毒（心律失常）：立即停用地高辛，口服地高辛抗体片段（40-80mg静脉注射）。07患者教育与依从性提升：药物治疗成功的“最后一公里”患者教育与依从性提升：药物治疗成功的“最后一公里”药物依从性差是老年慢性心衰患者治疗失败的主要原因（依从性<50%的患者再住院率是依从性>50%患者的2倍）。提升依从性需“医患合作、家庭支持、简化方案”多管齐下。个体化用药教育1.教育内容：-药物作用：用通俗易懂的语言解释药物（如“β受体阻滞剂就像给心脏‘踩刹车’，避免它跳得太快太累”）；-用法用量：使用图文卡片（如“早1片（白色），晚1片（红色）”），避免“每日2次”与“每日早晚各1次”的混淆；-注意事项：强调“不能自行停药”（如突然停用β受体阻滞剂可能导致心衰恶化）、“定期复查”（每月查血钾、肾功能，每3月查NT-proBNP）。个体化用药教育2.教育方式：-面对面教育：患者出院时，由护士或药师一对一讲解，并让患者复述（“您能告诉我，呋塞米应该什么时候吃吗？”）；-视频教育：制作短视频（如“心衰患者用药小常识”），通过微信公众号推送；-家属参与：邀请家属一起参加教育讲座，让家属监督患者用药（如“爸爸今天吃降压药了吗？”）。简化用药方案1.减少用药次数：优先使用缓释/控释制剂（如美托洛尔缓释片每日1次，呋塞米片每日1次）；12.减少药物种类：避免“不必要的联合”（如同时使用2种SGLT2i）；23.使用辅助工具：分药盒（标注早、中、晚）、智能药盒（提醒吃药，记录服药情况）、手机APP（如“用药提醒”）。3建立“医患伙伴关系”033.定期随访：出院后1周、1月、3月进行电话或门诊随访，及时调整方案（如“您最近气促加重了，可能是利尿剂剂量不够，我们加一点试试”）。022.鼓励患者参与决策：如“您觉得每天吃3次药麻烦吗？我们可以换成缓释制剂，每天吃1次，您觉得怎么样？”；011.倾听患者需求：询问患者“吃药后有没有不舒服？”“有没有忘记吃药的原因？”，并针对性解决（如“忘记吃药”是因为记性差，可使用智能药盒）；08特殊人群的考量：合并症与老年综合征的平衡衰弱老年患者衰弱（Frailty）是老年心衰患者预后不良的独立预测因素（发生率40%-60%），表现为“体重下降、乏力、活动耐量降低、易跌倒”。治疗策略：1-药物减量：避免“满负荷”用药（如四联疗法可减为“ARNI+β受体阻滞剂+SGLT2i”）；2-关注生活质量：以“缓解症状”为核心，避免过度治疗（如NT-proBNP轻度升高无需调整药物）；3-跌倒预防：避免使用镇静药物（如地西泮），加用维生素D（800-1000IU/d）和钙剂（500mg/d）预防骨质疏松。4衰弱老年患者（二认知功能障碍患者壹认知功能障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆）在老年心衰患者中发生率高达30%，导致“忘记吃药、误服药物”。治疗策略：肆-替代疗法：对于严重认知障碍患者，可使用贴剂（如硝酸甘油贴片）避免口服药物漏服。叁-家属监督：家属负责分药、监督服药；贰-简化方案：每日1次药物（如沙库巴曲缬沙坦100mgbid改为200mgqd）；终末期心衰患者终末期心衰（NYHAIV级，LVEF<30%，NT-proBNP>10000pg/ml）的治疗以“姑息治疗”为主，药物优化目标为“缓解症状、提高生活质量”。策略：-减少药物种类：仅保留袢利尿剂（缓解水肿）、地高辛（改善症状）、阿片类药物（缓解呼吸困难）；-避免过度医疗：不使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂（可能加重乏力）；-关注心理支持：邀请心理医生进行心理咨询，缓解患者焦虑、抑郁情绪。09新兴治疗手段的整合：未来优化方向新型药物1.ARNI+SGLT2i“强强联合”：PARADIGM-HF和DAPA-HF研究提示，ARNI与SGLT2i联用可产生“1+1>2”的心肾保护作用，未来可能成为HFrEF治疗的“核心组合”；2.可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）：维利西呱（Vericiguat）在VICTORIA研究中降低终末期心衰患者心血管死亡和心衰住院风险10%，适用于“已优化药物治疗仍反复住院”的患者；3.ARNI+MRA“双靶点抑