2024岐黄文化国际论坛：生物可吸收支架在新时代PCI的应用

生物可吸收支架在新时代PCI的应用上海大学附属四一一医院心内科张亮目录01

BRS的简介02

BRS的临床研究进展及挑战03

影像学工具指导BRS的对比04

MLD

MAX标准路径优化BRS的植入05

BRS的病例分享介入无植入BRS+DCB：

释放药物抑制内膜增生，

最终患者体内无异物留存，

完成“介入无植入

”理念

。冠脉PCI发展：

从无到有，

从有到简，

从简到无支架上药物释放，抑制内膜增生；“金属牢笼

”，永久留存体内

。扩张狭窄血管，恢复血供；血管急性回弹，再次狭窄

。对血管机械支撑，避免回弹；

内膜增生导致再狭窄率高

。单纯球囊扩张金属裸支架金属药物支架“有植入物”介入治疗“无植入物”介入治疗“无植入物”介入治疗生物可吸收支架

（BRS）生物可吸收支架，

又称生物可降解支架

、生物全降解支架，

是指：

采用在人体内可降解吸收的材质（如高分子材料，

金属镁

、锌

、铁等）

制成

支架携带药物，

通过药物缓释抵御血管再狭窄

最终降解并完全被组织吸收，

血管结构功能恢复血管狭窄

血运重建

血管修复

降解吸收左旋聚乳酸类的BRS，支架梁较厚，

降解较稳

定，

可提供一定的血管

壁支撑金属类的BRS，

支架梁较薄；

降解时间约6个月至2年，

降解速度不稳定，对血管壁的支撑力和血管内皮化的速度均有影

响

。IBS：铁基可吸收支架；

PLLA：左旋聚乳酸；

Fe-N：氮化铁；

PDLLA：外消旋聚乳酸；Zn：锌；

OCT：光学相干断层成像宋雷,徐波.

中国生物可吸收支架的研究与展望[J].

中国心血管杂志,2019,24(6):496-498.DOI:

10.3969/j.issn.1007-

5410.2019.06.002.目前国内的BRS目录01

BRS的简介02

BRS的临床进展及挑战03

影像学工具指导BRS的对比04

MLD

MAX标准路径优化BRS的植入05

BRS的病例分享什么样的人群和病变适合植入BRS?l适合植入BRS的人群：

年轻患者或未来容易发生再狭窄的病变患者l不适合植入BRS的病变情况：

BRS不适用于无法充分扩张的病变（如残余狭窄>40%）

不适于直径较大血管节段（如左主干）a

e

ae

e

a

一般原则：适用于原发冠状动脉病变，

血管尺寸2.75~3.75mm适用于预处理后残余狭窄＜40%的病变

按病变分类：适用于A型

、B1型病变B2型

、C型病变根据具体情况而定BRS植入目标：

•

病变全覆盖•

支架膨胀良好•

贴壁良好•没有断裂生物可吸收支架适应症

左主干病变左主干病变不推荐植入

小血管病变参考血管直径＜2.5mm的血管中不推荐植入高度迂曲病变在高度迂曲的血管中不推荐植入不建议使用BRS的情形•

增加支架到达和通过病变的难度•

支架很难有效膨胀以及良好贴壁放眼世界：ABSORB系列研究的1年荟萃分析1年荟萃分析的结果提示:BVS增加了支架内血栓的风险CasseseS.etal.Lancet2016;StoneG.etal.

Lancet2016;

Kang

SH.et.al.jAm

Coll

Cardiol

Interv2016;YangY.

Et

al.

Int

J

Cardiol

2016;

Mukete

B.N.

et

al.Am

Coll

Cardiol

2016;Valencia-Serrano

Fetal.,AmCollCardiol2016;Garcia

Detal.,Am

Coll

Cardiol2016;

Pandya

B.

et

al.World

J

Cardiol

2016.放眼世界：

ABSORB系列研究的3年荟萃分析3年的结果:BVS增加了TLF

（心梗

、

靶病变学运重建、支架内血栓）

的风险ABSORBII,ABSORBIII,ABSORB

中国,ABSORB

日本CasseseS.etal.Lancet2016;StoneG.etal.

Lancet2016;

Kang

SH.et.al.jAm

Coll

Cardiol

Interv2016;YangY.

Et

al.

Int

J

Cardiol

2016;

Mukete

B.N.

et

al.Am

Coll

Cardiol

2016;Valencia-Serrano

Fetal.,AmCollCardiol2016;Garcia

Detal.,Am

Coll

Cardiol2016;

Pandya

B.

et

al.World

J

Cardiol

2016.ZiadAAli,etal.Circulation3年TLF:死亡、心源性死亡、心梗、缺血导致的靶病变学运重建BRS产品研究结论NeoVasNeoVas（RCT）1年节段内管腔丢失的非劣效于CoCr-EES；

3年TLF

、心源性死亡

、TV-MI

、

ID-TLR

、PoCE

、ST与CoCr-EES无差异XinSorbXINSORB（RCT）1年节段内管腔丢失，不劣于TIVOLI®

CoCr-SESFiresorbFUTURE-I

F

IM3年结果证明了Firesorb治疗的可行性

、安全性和有效性Bio

heartBio

heart

FIM1年结果验证了Bio

heart治疗的可行性

、初步安全性和有效性Iron

BRSChina

IBS-FIMStudy早期研究结果中未发生死亡

、心肌梗死

、血运重建

、支架血栓聚焦国内：众多BRS的临床研究初步结果令人振奋OCT观察到：

支架膨胀不良、

弹性回缩、支架脱垂、

新生内膜增生OCT观测到的支架梁的断裂或损伤!BRS失败的原因Yamaji

K.etal.JAmColl

Cardiol.2017;70(19):2330–44“Absorb

BVS

may

have

a

higher

risk

of

ST,

but

this

canbe

overcome

by

the

operator

who

is

in

charge

to

ensureoptimalimplantation.

”“Absorb

BVS可能有较高风险的血栓发生，

但这可以被避免，关键在于术者是否能优化植入该器械

。

”——Colombo

A.JACC2016如何应对BRS带来的风险？Puricel

S.et

all.

J

Am

Coll

Cardiol.

2016

PSP操作方法是2014年初由欧洲心脏病学会

，

对欧洲使用量比较大的临床中心

，进行45个问

题的答卷

，综合达成的共识

，是BRS发展史上

的里程碑

。

Absorb

BVS临床研究证实：

PSP操作可明显降低靶病变失败率和血栓发生率

。贴壁不良是诱发BRS远期不良事件的主要因素

P(PREPARETHE

LESION)：

充分的预处理

S(SIZEAPPROPRIATELY)：

准确判断血管尺寸

P(POST-DILATE)：

充分的后扩张PSP可以优化BRS植入后的结果目录01

BRS的简介02

BRS的临床研究进展及挑战03

影像学工具指导BRS的对比04

MLD

MAX标准路径优化BRS的植入05

BRS的病例分享3.0

mm3.0

mm最精准用不同的方式识别血管直径的风险不同腔内影像学下的血管直径测量误差范围

↑3.1

mm不同观察者之间的差异明显血管的真实直径造影（目测）OCT

IVUS2.7一

3.3

mm被高估被低估QCA2.8

mmΘ1表示超声波对支架梁的入射角

Θ2表示相邻两个支架梁之间的夹角当Θ1>30˚

时,

35.7%的支架梁完全不可观测!当Θ2

<5

˚

时,仅有56.2%的支架梁可被清晰观测!影响BRS在IVUS下可视性的因素Okada

K.etal.CATHETER

CARDIO

INTE2017.Θ1Θ2OCT

vs.

IVUS

i

n

BRS当Θ1越大,Θ2越小时，

相较于OCT，

BRS在IVUS下的可视性显著降低！Okada

K.etal.CATHETER

CARDIO

INTE2017.即刻/随访图像显示:OCT能清晰观察血管组织的生长情况和最小管腔面积的变化BRS的随访观察OCTPreparationIVUSAssess

plaque

composition(BRS

or

DES

)Identify

reference

segments(Choose

stent

length

&

landing

zone)Sizethevessel&Choose

device(proximal

mean

LUMEN

diameter

>0.5mm

larger

than

the

meandistal

reference

EEL

OR

device

length

by

IVI

>28mm--->DES)OCTScaffold

deploymentIVUSPre-dilate(1:1with

a

noncompliant

balloon

sized

to

the

reference)Observe

the

scaffold

implantationScaffold

continuity

&

deformationDeterminescaffold

expansionPost-dilation(Non-compliant

balloon

≥18

atm,

largerthan

nominalscaffolddiameter

but

not

>0.5

mm

larger

)OCTPost

Procedural

OptimizationIVUSDetermine

scaffold

expansion<10%

residual

area

stenosis

in

the

proximal

and

distal

halves

ofthe

scaffoldIdentify

malapposition,

tissue

protrusiondissectionFollow

up

Tissue

Coverage,

struts

degradation,

ISR贴壁不良18%新动脉粥样硬化

18%OCT的精准指导，可以减少BRS失败的风险！支架断裂42%膨胀不良或支架回缩11%BRS失败原因11.Yamaji

K.etal.JAmColl

Cardiol.2017;70(19):2330–44目录01

BRS的简介02

BRS的临床进展及挑战03

影像学工具指导BRS的对比04

MLD

MAX标准路径优化BRS的植入05

BRS的病例分享Post-PCIOCT

|评估疗效OCT优化PCI标准路径：

MLD

MAX支架&球囊直径斑块性质支架长度支架贴壁边缘夹层支架膨胀Pre-PCIOCT

|

制定策略确定近远端参考点确定支架长度测量血管直径（EEL/LUMEN)确定支架/球囊直径适合植入BRS的血管直径2OCTRVD:

2.5mm–4.0mm/

QCARVD:

2.25

mm

–

3.75

mmMLD:

术前OCT优化BRS植入策略注:若近端血管直径比远端>0.5mm,建议植入DES1注：钙化

>180°或厚度>0.6mm,建议植入DES1注:若支架长度测量

>28mm,建议植入DES1操作：

用

≥1:1的球囊充分预扩,需要时升级为切割/积分或旋磨2尽量选择能观察到EEL的截面作为支架落脚点纤维斑块

脂质斑块1.Alietal.ExpertRevCardiovascTher.2018;16(6):431-440.2.Stone

GW,et

all.

JAm

Coll

Cardiol

2017制定预处理策略钙化斑块评估斑块性质适合植入BRS充分预处理对BRS植入的获益1•

提高血管的顺应性，使BRS在中等压力下释放，防止支架内球囊过度扩张导致边缘夹层•

确保BRS支架小梁能支撑住斑块，最大限度地减少切应力和血小板活化•

减少术后贴壁不良的发生BRS植入前充分预处理的意义理想的预扩效果：•

残余狭窄<30%MAX:

术后OCT优化BRS植入效果评估标准

处理方法•严重贴壁不良：

≥0.3

mm(OCT:红色指示条)•贴壁不良：

0.2~0.3

mm(OCT:黄色指示条)•可以接受：

<0.2mm

(OCT:白色指示条)•支架膨胀不良:EXP<80%•可以接受:EXP≥80%•支架膨胀良好:EXP≥90%

球囊后扩张3 NC球囊高压扩张41.LarenzR.etal.EuropeanHeart

Journal(2018)39,3281–3300.2.Ali,Z.

et

al.

ILUMIEN

III:

OptimizePCI.Lancet

2016,

388:2618-2628.

3.

Fujino,

A.

et

al..

EuroIntervention,

April

2018.

4.

.3.

Romagnoli,E.et

al.

JACC,2008;Seth,A.et

al.Interventional

Cardiology

Review,2017;12(2):81

–4.;Gerbay,A.et

al.Indian

Heart严重的夹层:撕裂到中膜，大于一个象限弧1补放支架2潜在获益1•最大化支架下面积•支架梁嵌入斑块，

充分支撑•避免贴壁不良•

尽可能减少剪切力和血小板活化•激活血管积极的重构•加速内皮化操作：

用大0.5mm的NC球囊高压后扩理想的优化结果：

最终残余狭窄<

10%BRS术后优化的意义1.Stone

GW,

et

all.J

Am

Coll

Cardiol

2017Case

II

植入即刻

植入1年后

植入3年后

植入即刻植入1年后植入3年后典型OCT影像Case

IVCase

IIICase

I目录01

BRS的简介02

BRS的临床研究进展及挑