微生物与感染病学：老年感染课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结微生物与感染病学：老年感染课件01前言ONE前言站在护理站的窗前，望着走廊里坐着轮椅的老人们，我总在想：感染对年轻人或许只是一场“硬仗”，但对他们而言，可能是生命的“滑铁卢”。我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.8亿，其中合并基础疾病的老年人占比超65%——这组数据背后，是无数个因感染而住院的家庭。老年感染为何如此棘手？我曾参与过一位82岁肺炎患者的抢救，他没有典型的高热、咳嗽，仅表现为食欲下降和嗜睡，等家属发现意识模糊送来时，已经进展为脓毒症。这就是老年感染的“狡猾”之处：免疫应答减弱、症状不典型、多器官储备功能差，感染易扩散且并发症多。作为临床护理人员，我们不仅要掌握微生物学知识，更要读懂老年人“沉默的信号”，用专业和温度筑牢防线。02病例介绍ONE病例介绍记得去年11月，急诊推来一位78岁的张大爷。家属说：“他这两天没胃口，总说‘累得慌’，今早叫不醒了。”我快速查看：体温37.2℃（偏低），心率118次/分，呼吸26次/分，血压88/50mmHg，意识模糊，皮肤湿冷。追问病史：张大爷有20年糖尿病史，近3个月因关节痛自行停用胰岛素，血糖控制差；1周前左足大拇趾被鞋磨破，未重视，现在局部红肿、有脓性渗出。急查血常规：白细胞18.6×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白168mg/L；血培养提示大肠埃希菌（ESBL阳性）；降钙素原（PCT）12.3ng/mL（正常＜0.5）。结合症状，诊断为“糖尿病足合并严重感染、脓毒症休克”。这个病例太典型了：基础疾病（糖尿病）削弱了局部防御，微小外伤（足破溃）成为感染入口，老年人对感染的“反应迟钝”（无高热）导致延误就诊，最终发展为全身炎症反应。03护理评估ONE护理评估面对张大爷，我们启动了“老年感染三维评估”：生理状态评估感染灶：左足第1趾可见3cm×2cm溃疡，边缘红肿，渗液呈黄绿色，有腐臭味，触痛不明显（糖尿病神经病变导致痛觉减退）。生命体征：休克早期表现（低血压、高心率、呼吸急促），体温不升提示免疫应答衰竭。器官功能：血糖28.6mmol/L（高糖环境利于细菌繁殖），血乳酸4.2mmol/L（组织灌注不足），肌酐176μmol/L（肾前性损伤）。心理与社会评估张奶奶拉着我的手哭：“他总说‘老了麻烦人’，脚破了怕我们担心，自己偷偷涂紫药水……”老人因“不愿添负担”的心理，隐瞒病情；子女工作忙，日常照护主要靠老伴，对糖尿病足的危害认知不足。微生物学关联评估创面分泌物培养为多重耐药大肠埃希菌（ESBL+），提示需覆盖产超广谱β-内酰胺酶的抗生素；血培养阳性（菌血症），感染已入血，需警惕脓毒症进展。04护理诊断ONE护理诊断基于评估，我们列出优先护理诊断：感染扩散风险与糖尿病足溃疡、多重耐药菌感染、高血糖状态有关（PCT持续升高、血培养阳性支持）。组织灌注无效（外周）与脓毒症休克、血管内皮损伤有关（皮肤湿冷、乳酸升高、尿量＜0.5ml/kg/h）。体温调节无效与免疫应答减弱、感染毒素抑制下丘脑体温调节中枢有关（体温37.2℃但全身炎症反应活跃）。营养失调（低于机体需要量）与感染消耗增加、食欲减退、高血糖代谢紊乱有关（白蛋白32g/L、前白蛋白120mg/L）。焦虑（家属）/潜在孤独感（患者）与病情危重、治疗费用及照护压力有关（家属反复询问“能治好吗”、患者意识恢复后沉默少语）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施我们制定了“72小时关键期+长期管理”的分层目标，核心是控制感染、纠正休克、预防并发症。目标1：48小时内控制感染进展，PCT降至5ng/mL以下措施：①严格无菌操作：每4小时用生理盐水+含银敷料清创（银离子可抑制多重耐药菌），溃疡周围用安尔碘环形消毒，避免交叉污染；②抗生素管理：遵医嘱予美罗培南1gq8h（覆盖ESBL菌），观察用药后1小时、6小时的血药浓度（治疗药物监测）；③血糖控制：采用胰岛素泵持续输注，目标空腹血糖7-9mmol/L，餐后＜11mmol/L（避免低血糖加重器官损伤），每2小时监测指血糖。目标2：24小时内改善组织灌注，乳酸＜2mmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h护理目标与措施措施：①液体复苏：先快速输注乳酸林格液500ml（30分钟内），根据中心静脉压（CVP）调整（目标CVP8-12cmH₂O）；②血管活性药物：去甲肾上腺素从0.05μg/kg/min起始，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，每15分钟监测血压；③体位管理：休克体位（头高15、下肢抬高20），避免腘窝受压影响血流；④皮肤监测：每2小时观察足背动脉搏动、甲床毛细血管再充盈时间（目标＜2秒）。目标3：72小时内体温波动在36.5-37.5℃，无寒战措施：①动态体温监测：每1小时测量腋温（避免耳温因循环差不准确）；②环境调控：室温22-24℃，盖轻薄棉毯（体温不升时避免捂热加重耗氧）；③物理干预：温水擦浴仅用于体温＞38.5℃（老年人散热差，避免酒精擦浴）；④观察寒战：若出现，及时保暖并报告医生（可能提示菌血症加重）。护理目标与措施目标4：1周内白蛋白升至35g/L以上，患者能经口进食半流质措施：①营养评估：请营养科会诊，计算每日热量（25kcal/kg），其中蛋白质1.2g/kg；②肠内优先：意识清醒后予糖尿病专用营养剂（瑞代）50ml/h泵入，逐步过渡到鸡蛋羹、鱼肉泥；③食欲刺激：餐前进食少量山楂汁（无糖），播放患者喜欢的戏曲（研究显示愉悦情绪可增加进食量）；④记录出入量：每日评估体重变化（排除水肿影响）。目标5：3天内家属焦虑评分（GAD-7）＜10分，患者主动表达需求措施：①家属沟通：每日16:00固定时间开“病情沟通会”，用图片解释感染进展（如PCT下降趋势图），避免使用“危险”“可能”等模糊词汇；②心理支持：教张奶奶用手机拍张大爷的脚（清创后对比图），让她看到“每天都在好转”；③患者互动：意识恢复后，握着他的手说：“您脚的溃疡在变小，我们一起加油”，鼓励他用手势表达“痛不痛”“想不想喝水”。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理老年感染的并发症像“连环雷”，我们重点盯防以下3类：脓毒症相关并发症（如多器官功能障碍）观察要点：每2小时评估意识（GCS评分）、尿量（留置尿管）、呼吸频率（＞22次/分警惕ARDS）、乳酸（每4小时复查）；护理干预：若出现少尿（＜0.5ml/kg/h持续2小时），立即检查尿管是否通畅，通知医生调整补液；若呼吸急促伴氧饱和度下降，协助取半卧位，准备无创呼吸机。糖尿病足相关并发症（如坏疽、截肢）观察要点：每日用“糖尿病足评估表”记录溃疡大小、深度、渗出性质（脓性→浆液性是好转信号），触摸足背动脉（双侧对比）；护理干预：避免患足受压（用软枕垫高15），选择露趾棉袜，修剪指甲时由护士操作（防止误伤）。医院获得性感染（如导管相关血流感染）观察要点：中心静脉置管处皮肤有无红肿、渗液，每日换药时严格手卫生（七步洗手法+快速手消）；1护理干预：导管敷料潮湿后立即更换（使用透明敷贴便于观察），输液时避免经中心静脉输注高渗液体（如脂肪乳）。2张大爷住院第5天，PCT降至3.1ng/mL，足溃疡渗出减少，尿量稳定在100ml/h，我们悬着的心终于放下了一半。307健康教育ONE健康教育出院前3天，我们开了场“家庭照护小课堂”，把重点编成“五要五不要”口诀：要测血糖：空腹7-9，餐后＜11，记录在本子上（送带日期的血糖记录本）；要查脚：每天用镜子看脚底，有红、破、水泡马上来医院；要洗手：摸脚前后都洗手，剪指甲前用温水泡软（我们示范了正确剪法）；要吃饭：按时吃，肉蛋豆腐不能少（给张奶奶一张“糖尿病足营养食谱”）；要联系：有发烧、脚痛加重、吃不下饭，2小时内打电话（留责任护士手机号）。“五不要”：不要忍：哪里不舒服别“忍忍就好”，老人感觉不敏感，小问题会变大；不要烫：洗脚水不超过37℃（用手腕试温），冬天不用热水袋焐脚（怕烫伤）；“五要”：健康教育不要紧：穿宽松软底鞋，新鞋先穿1小时（我们现场帮张大爷选了双老北京布鞋）；不要停：胰岛素不能自己停，漏打了要联系医生（把用药提醒设成手机闹钟）；不要慌：万一感染，第一时间用干净纱布包脚，别涂紫药水、牙膏（这些会掩盖病情）。张奶奶握着手册说：“以前总觉得他‘老糊涂’，现在才知道是我们‘没上心’。”这句话让我更确信：健康教育不是“说教”，是帮家属“看见”风险，把“要我做”变成“我要做”。08总结ONE总结从张大爷的案例里，我深刻体会到：老年感染的护理，是微生物学知识、老年生理学、心理学的“三重合奏”。我们不仅要“治感染”，更要“治老人”——关注他们因衰老而迟钝的“报警系统”，理