常见外科疾病诊疗规范：腹股沟疝篇

常见外科疾病诊疗规范：腹股沟疝篇腹股沟疝是外科临床最常见的疾病之一，其发病率随年龄增长而升高，不仅影响患者生活质量，若延误诊治还可能导致嵌顿、绞窄等严重并发症。规范的诊疗流程是改善预后、降低复发率的核心保障，本文将从疾病概述、诊断要点、治疗策略到术后管理进行系统阐述，为临床实践提供实用参考。一、疾病概述（一）解剖与分型腹股沟区位于下腹壁与大腿交界的三角区域，其解剖结构的薄弱性（如腹股沟管的存在、直疝三角的肌层覆盖薄弱）是疝发生的解剖基础。根据疝囊突出路径及解剖位置，腹股沟疝主要分为三类：腹股沟斜疝：疝囊经腹股沟管深环（内环）突出，可进入阴囊或大阴唇，占腹股沟疝的绝大多数（约90%），多见于儿童及青壮年。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角（Hesselbach三角）直接向前突出，不经过内环，极少进入阴囊，好发于老年男性。股疝：疝囊经股环、股管向卵圆窝突出，多见于中年以上女性，因股管解剖狭窄，嵌顿发生率高（约60%）。从临床病程角度，疝又可分为易复性疝（疝内容物可自行或手法回纳）、难复性疝（内容物不能完全回纳但无血运障碍）、嵌顿性疝（内容物卡顿无法回纳，可伴疼痛）及绞窄性疝（嵌顿基础上出现血运障碍，需急诊处理）。（二）病因机制腹股沟疝的发生是腹压增高与腹壁强度降低共同作用的结果：腹压增高因素：慢性咳嗽（如慢阻肺、支气管扩张）、长期便秘、前列腺增生排尿困难、重体力劳动、妊娠等，可使腹腔内压力反复冲击腹壁薄弱区。腹壁薄弱因素：先天因素（如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良）；后天因素（如手术切口愈合不良、肥胖导致的肌筋膜松弛、衰老引起的组织退变）。二、诊断要点（一）临床表现1.症状：多数患者以腹股沟区可复性肿块为首发症状，站立、行走、咳嗽时出现，平卧或用手可回纳。部分患者伴局部坠胀感、隐痛，嵌顿时疼痛加剧，可伴恶心、呕吐（提示肠管嵌顿）。股疝因位置较深，早期可能仅表现为腹股沟韧带下方半球形肿块，嵌顿时易误诊为腹股沟淋巴结炎。2.体征：视诊：站立位可见腹股沟区或阴囊处隆起，平卧后缩小或消失（难复性疝可无此表现）。触诊：疝块柔软，回纳后按压内环（腹股沟韧带中点上方2cm处），嘱患者咳嗽，斜疝疝块不再突出，直疝仍可突出；股疝可在腹股沟韧带下方扪及肿块，回纳后压迫股环（腹股沟韧带与耻骨梳韧带夹角处）可阻止疝块突出。透光试验：用于鉴别疝与鞘膜积液（疝内容物为肠管时不透光，积液则透光）。（二）辅助检查超声检查：简便无创，可明确疝囊位置、内容物性质（如肠管、网膜），对肥胖或症状不典型者有诊断价值。CT/MRI：适用于复杂疝（如复发疝、合并腹腔内病变）或嵌顿疝的评估，可判断肠管血运、排除腹腔内其他疾病。三、治疗规范（一）非手术治疗适用人群：1岁以内婴幼儿（有自愈可能）、年老体弱或合并严重基础疾病（如心肺功能差、恶性肿瘤终末期）不能耐受手术者。方法：疝带压迫：白天佩戴疝带阻止疝块突出，夜间解除；需注意避免局部皮肤压迫坏死。病因治疗：积极控制慢性咳嗽、便秘，治疗前列腺增生，以降低腹压。（二）手术治疗手术指征：除上述非手术治疗人群外，几乎所有腹股沟疝均应手术，尤其是嵌顿疝（发病12小时内、无绞窄征象者可尝试手法复位，失败或疑有绞窄者急诊手术）。1.传统疝修补术原理：利用自身组织（如腹内斜肌、腹横筋膜、联合腱）加强腹股沟管后壁或前壁，代表术式有Bassini法（加强后壁）、Shouldice法（多层缝合加强后壁）。适用场景：适用于疝环较小、腹壁肌肉较发达的患者，尤其是经济欠发达地区或基层医院。缺点：组织张力缝合易导致术后疼痛、复发率相对较高（约5%~10%）。2.无张力疝修补术原理：采用人工合成补片（如聚丙烯、聚酯材料）或生物补片，在无张力状态下修补腹壁缺损，是目前的主流术式。术式选择：开放无张力修补（如Lichtenstein术）：于腹股沟管后壁放置补片，手术创伤小、恢复快，复发率低（<1%），适用于大多数初发疝。腹腔镜疝修补术（TAPP/TEP）：经腹腔（TAPP）或腹膜前间隙（TEP）放置补片，视野清晰，可同时处理双侧疝，复发率更低（<0.5%），但对设备和技术要求较高，适用于复发疝、双侧疝及对美容要求高的患者。3.嵌顿疝与绞窄疝的处理手法复位：嵌顿时间短（<4小时）、无腹膜刺激征者，可尝试手法复位（头低足高位、镇静止痛后缓慢推挤疝块），复位后需观察24~48小时，警惕迟发性肠坏死。急诊手术：复位失败、疑有绞窄者立即手术。术中需仔细检查肠管活力，若肠管坏死则行肠切除吻合，一期或二期（污染严重时）行疝修补；若肠管活力良好，可一期行无张力疝修补（嵌顿时间短、污染轻时）或单纯疝囊高位结扎（污染重时二期修补）。四、术后管理（一）监测与护理生命体征：术后6小时内监测血压、心率、血氧，尤其是腹腔镜手术需警惕气腹相关并发症（如皮下气肿、高碳酸血症）。伤口管理：观察切口渗血、红肿，术后2~3天换药，7天拆线（可吸收线无需拆线）；补片修补者需警惕补片感染（表现为切口红肿热痛、渗液，需及时清创引流）。疼痛控制：轻度疼痛可予非甾体抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛可短期使用阿片类药物（如曲马多）。（二）并发症防治血清肿：多因创面渗血、淋巴液积聚，小的血清肿可自行吸收，大的需穿刺抽吸或切开引流。复发：与补片选择不当、手术操作不规范、腹压未有效控制有关，复发后需再次手术（优先选择腹腔镜术式）。慢性疼痛：多因术中神经损伤（如髂腹下神经、生殖股神经），轻度疼痛可予理疗、神经营养药物，严重者需手术探查松解。（三）康复指导活动限制：术后1~2周避免弯腰、提重物，3个月内避免重体力劳动（如搬抬、剧烈运动）。饮食管理：术后6小时可进流食，逐步过渡到普食，鼓励多吃蔬菜水果预防便秘。腹压控制：戒烟（减少咳嗽）、规律排便，积极治疗慢性疾病，肥胖者需减重。五、随访与预防（一）随访计划术后1个月、3个月、6个月、1年随访，检查伤口愈合情况、有无复发，评估生活质量。复发疝患者需增加随访频率（每3个月一次），持续2年。（二）预防措施基础疾病管理：积极治疗慢性咳嗽、便秘、前列腺增生，控制糖尿病（减少切口感染风险）。生活方式调整：避免长期腹压增高的行为（如长期站立、负重），适度锻炼（如散步、太极拳）增