临床医师测评试题及答案

临床医师测评试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，65岁，慢性咳嗽咳痰15年，活动后气短3年。近1周因受凉咳嗽加重，咳黄脓痰，伴发热（体温38.5℃）。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg。最可能的诊断是A.支气管哮喘急性发作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.肺炎链球菌肺炎D.支气管扩张并感染答案：B解析：患者有长期慢性咳嗽咳痰史（>2年，每年>3个月），活动后气短提示气流受限，符合COPD诊断。急性加重表现为咳嗽、痰量增加、脓痰及发热，血气提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg），符合AECOPD特征。2.患者女性，42岁，突发持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴恶心、呕吐。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首选的治疗措施是A.口服硝酸甘油B.静脉注射呋塞米C.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）D.肌内注射哌替啶答案：C解析：患者为典型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病2小时处于再灌注治疗黄金时间窗（<12小时），首选急诊PCI开通梗死相关动脉，可显著降低死亡率。3.患儿男性，3岁，发热3天，体温39-40℃，伴流涕、流泪、畏光。第4天耳后、发际出现红色斑丘疹，疹间皮肤正常。最可能的诊断是A.麻疹B.风疹C.幼儿急疹D.猩红热答案：A解析：麻疹典型表现为发热3-4天出疹，出疹顺序为耳后、发际→面颈部→躯干→四肢，疹间皮肤正常，前驱期有“麻疹黏膜斑”（Koplik斑）及卡他症状（流涕、流泪、畏光）。4.患者男性，50岁，因上腹痛1天入院。查体：全腹压痛、反跳痛，肌紧张（板状腹），肝浊音界消失。立位腹平片示膈下游离气体。最可能的诊断是A.急性胰腺炎B.急性阑尾炎穿孔C.胃十二指肠溃疡穿孔D.绞窄性肠梗阻答案：C解析：消化性溃疡穿孔典型表现为突发剧烈腹痛，迅速弥漫全腹，腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），肝浊音界消失（气体积聚膈下），立位腹平片见膈下游离气体可确诊。5.患者女性，28岁，妊娠32周，出现头痛、视物模糊2天，血压165/110mmHg，尿蛋白（++）。最恰当的处理是A.立即剖宫产终止妊娠B.静脉滴注硫酸镁C.口服硝苯地平D.肌内注射地塞米松答案：B解析：患者为妊娠期高血压疾病（子痫前期），出现头痛、视物模糊提示存在脑水肿，需首先控制抽搐及预防子痫发作，硫酸镁是预防和控制子痫的首选药物。6.患者男性，60岁，慢性乙型肝炎病史20年，腹胀、尿少1周。查体：蜘蛛痣，肝掌，移动性浊音（+）。实验室检查：白蛋白28g/L，胆红素45μmol/L。最可能的并发症是A.原发性肝癌B.肝肾综合征C.肝性脑病D.自发性细菌性腹膜炎答案：D解析：肝硬化患者出现腹胀、尿少，腹水征阳性，低白蛋白血症（<30g/L）是腹水形成的关键因素。自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化常见并发症，表现为腹水迅速增加、腹痛、发热，需结合腹水常规（中性粒细胞>250×10⁶/L）确诊。7.患者女性，35岁，反复口腔溃疡、外阴溃疡3年，近1月出现右眼视物模糊。查体：口腔黏膜可见2处溃疡，外阴可见1处溃疡，右眼球结膜充血。最可能的诊断是A.白塞病B.系统性红斑狼疮C.复发性阿弗他溃疡D.干燥综合征答案：A解析：白塞病诊断标准包括复发性口腔溃疡（每年≥3次）、复发性生殖器溃疡、眼病变（葡萄膜炎、视网膜炎等）、皮肤病变（结节红斑、假性毛囊炎）及针刺反应阳性。该患者符合3项主要标准（口腔溃疡、生殖器溃疡、眼病变）。8.患者男性，70岁，排尿困难5年，加重伴不能排尿6小时。查体：下腹部膨隆，叩诊浊音。首选的处理措施是A.口服坦索罗辛B.耻骨上膀胱造瘘C.导尿术D.静脉滴注抗生素答案：C解析：老年男性，进行性排尿困难（前列腺增生典型表现），突发尿潴留（不能排尿、下腹胀满），首选导尿术引流尿液，缓解膀胱压力。若导尿失败再考虑耻骨上膀胱造瘘。9.患儿女性，6个月，发热、咳嗽3天，气促1天。查体：呼吸60次/分，鼻翼扇动，三凹征（+），双肺可闻及固定中细湿啰音。最可能的诊断是A.急性支气管炎B.支气管肺炎C.毛细支气管炎D.肺结核答案：B解析：支气管肺炎多见于2岁以下婴幼儿，典型表现为发热、咳嗽、气促，呼吸>40次/分（婴儿），鼻翼扇动、三凹征，肺部可闻及固定中细湿啰音。10.患者男性，45岁，因车祸致左大腿肿胀、疼痛2小时。查体：左大腿畸形，反常活动，足背动脉搏动减弱。X线示左股骨中段粉碎性骨折。首要的处理是A.切开复位内固定B.骨牵引C.手法复位外固定D.检查下肢血运及神经功能答案：D解析：骨折急救原则为抢救生命、包扎止血、固定制动、迅速转运。该患者足背动脉搏动减弱提示可能合并血管损伤，需优先评估肢体血运（远端动脉搏动、皮肤温度、颜色）及神经功能（感觉、运动），避免因缺血导致肢体坏死。11.患者女性，25岁，心悸、手抖、怕热、多汗2个月。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音。实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。最可能的诊断是A.亚急性甲状腺炎B.桥本甲状腺炎C.格雷夫斯病（GD）D.甲状腺自主高功能腺瘤答案：C解析：GD是甲亢最常见病因，表现为高代谢症状（心悸、手抖、怕热、多汗）、甲状腺弥漫性肿大（可闻及血管杂音）、血清TSH降低、FT3/FT4升高，符合该患者表现。12.患者男性，30岁，饮酒后突发上腹痛6小时，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐。查体：上腹部压痛（+），无反跳痛，血淀粉酶1200U/L（正常<100）。最关键的治疗措施是A.禁食、胃肠减压B.静脉滴注质子泵抑制剂C.静脉滴注生长抑素D.抗生素预防感染答案：A解析：急性胰腺炎治疗原则为禁食（减少胰液分泌）、胃肠减压（降低胰管内压）、补液、抑制胰酶分泌（生长抑素）、镇痛等。其中禁食和胃肠减压是基础治疗，可有效减轻胰腺负担。13.患者女性，68岁，突发意识障碍2小时。有高血压病史15年。查体：血压200/120mmHg，浅昏迷，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，病理征（+）。首选的检查是A.头颅CTB.头颅MRIC.脑血管造影（DSA）D.脑电图答案：A解析：急性脑卒中（出血或梗死）首选头颅CT检查，可快速鉴别脑出血（高密度影）与脑梗死（早期无明显低密度影）。该患者有高血压病史、突发意识障碍及局灶神经体征，需立即行CT明确出血或梗死。14.患者男性，5岁，发热、咽痛3天，耳后淋巴结肿大，颜面及躯干出现红色斑丘疹，疹间皮肤充血。最可能的诊断是A.麻疹B.风疹C.幼儿急疹D.猩红热答案：D解析：猩红热典型表现为发热、咽峡炎、草莓舌、全身弥漫性充血性皮疹（疹间无正常皮肤），退疹后脱屑，耳后、颈部淋巴结肿大。该患者疹间皮肤充血符合猩红热特征。15.患者女性，40岁，反复关节肿痛10年，累及双手近端指间关节、掌指关节及腕关节，晨僵>1小时。查体：关节肿胀、压痛，双手“天鹅颈”畸形。实验室检查：类风湿因子（RF）阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性。最关键的治疗药物是A.非甾体抗炎药（NSAIDs）B.糖皮质激素C.改善病情抗风湿药（DMARDs）D.生物制剂答案：C解析：类风湿关节炎（RA）治疗需早期使用DMARDs（如甲氨蝶呤），以延缓关节破坏，改善预后。NSAIDs主要用于缓解症状，糖皮质激素用于活动期短期桥接治疗，生物制剂（如TNF-α抑制剂）为DMARDs疗效不佳时的选择。16.患者男性，75岁，突发胸痛1小时，伴大汗、濒死感。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV。最可能的梗死相关动脉是A.左前降支B.左回旋支C.右冠状动脉D.左主干答案：C解析：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）多由右冠状动脉闭塞引起；前壁梗死（V1-V4）多由左前降支闭塞引起；高侧壁（Ⅰ、aVL）多由左回旋支闭塞引起。17.患者女性，30岁，妊娠28周，头晕、乏力1周。血常规：Hb85g/L，MCV75fl，MCH22pg，MCHC28%。最可能的贫血类型是A.巨幼细胞贫血B.缺铁性贫血C.再生障碍性贫血D.溶血性贫血答案：B解析：小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%）最常见于缺铁性贫血，妊娠期由于铁需求增加易发生。18.患者男性，65岁，慢性肾功能不全（CKD4期），血肌酐450μmol/L，血钾6.5mmol/L。首选的处理措施是A.口服降钾树脂B.静脉注射10%葡萄糖酸钙C.静脉滴注5%碳酸氢钠D.血液透析答案：B解析：高钾血症（血钾>6.5mmol/L）需紧急处理：①10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射（对抗心肌毒性）；②50%葡萄糖+胰岛素静脉滴注（促进K⁺向细胞内转移）；③5%碳酸氢钠（纠正酸中毒，促进K⁺转移）；④口服降钾树脂；⑤严重者血液透析。本题患者需首先对抗心肌毒性，故首选葡萄糖酸钙。19.患者女性，25岁，婚后2年未避孕未孕，月经周期35-45天，量少。查体：多毛，痤疮，双侧卵巢增大。B超示双侧卵巢多囊样改变。实验室检查：LH/FSH>2，睾酮升高。最可能的诊断是A.卵巢早衰B.多囊卵巢综合征（PCOS）C.高泌乳素血症D.甲状腺功能减退答案：B解析：PCOS诊断标准（鹿特丹标准）：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现（多毛、痤疮）或生化指标；③卵巢多囊样改变（B超）。符合3项中2项并排除其他疾病即可诊断。20.患者男性，40岁，被蛇咬伤右小腿30分钟，局部肿胀、疼痛，伴头晕、恶心。查体：伤口见2个牙痕，周围皮肤瘀斑。最关键的处理是A.绑扎近心端肢体B.切开伤口排毒C.注射抗蛇毒血清D.静脉滴注地塞米松答案：C解析：毒蛇咬伤治疗关键是早期使用抗蛇毒血清（特异性中和蛇毒），其他措施（绑扎、排毒、激素）为辅助治疗。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.急性左心衰竭的典型临床表现包括A.夜间阵发性呼吸困难B.咳粉红色泡沫痰C.双肺满布湿啰音D.端坐呼吸答案：ABCD解析：急性左心衰以肺循环淤血为主要表现，包括呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，查体双肺满布湿啰音（肺底至全肺）、心率增快、奔马律等。2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则包括A.快速大量补液B.小剂量胰岛素静脉滴注C.补碱（pH<7.1时）D.补钾（见尿补钾或早期补钾）答案：ABCD解析：DKA治疗：①补液（首要，先盐后糖，先快后慢）；②小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）；③纠正电解质紊乱（血钾<5.2mmol/L且有尿时补钾）；④补碱（pH<7.1，HCO₃⁻<5mmol/L时）；⑤处理诱因及并发症。3.上消化道出血的常见病因有A.消化性溃疡B.食管胃底静脉曲张破裂C.急性糜烂出血性胃炎D.胃癌答案：ABCD解析：上消化道出血四大常见病因：消化性溃疡（最常见）、食管胃底静脉曲张破裂（肝硬化）、急性糜烂出血性胃炎（药物、应激）、胃癌。4.急性阑尾炎的典型体征包括A.转移性右下腹痛B.麦氏点压痛C.结肠充气试验（Rovsing征）阳性D.腰大肌试验阳性答案：ABCD解析：急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛（始于脐周/上腹部，6-8小时转移至右下腹），麦氏点固定压痛，可伴反跳痛、肌紧张。辅助体征包括Rovsing征（压迫左下腹引起右下腹疼痛）、腰大肌试验（提示阑尾位于腰大肌前方）、闭孔内肌试验（提示阑尾靠近闭孔内肌）。5.儿童川崎病的诊断标准包括A.发热≥5天（抗生素治疗无效）B.双侧球结膜充血（无渗出）C.口腔及咽部黏膜充血，草莓舌D.手足硬性水肿，恢复期指（趾）端膜状脱皮答案：ABCD解析：川崎病诊断标准（需发热≥5天+以下5项中≥4项）：①双侧球结膜充血；②口腔黏膜改变（充血、草莓舌、唇皲裂）；③多形性皮疹；④手足硬性水肿（急性期）或膜状脱皮（恢复期）；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大。6.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的危险因素包括A.吸烟B.职业粉尘暴露C.空气污染D.儿童期反复下呼吸道感染答案：ABCD解析：COPD主要危险因素：①吸烟（最主要）；②职业粉尘和化学物质；③空气污染（PM2.5、SO₂等）；④感染（儿童期反复下呼吸道感染增加风险）；⑤遗传（α₁-抗胰蛋白酶缺乏）。7.脑出血的常见部位包括A.基底节区（内囊）B.脑叶C.脑干（脑桥）D.小脑答案：ABCD解析：高血压性脑出血最常见于基底节区（豆纹动脉破裂），其次为脑叶、脑干（脑桥）、小脑，脑室出血多为继发性。8.甲状腺功能亢进症的眼部表现包括A.单纯性突眼（良性突眼）B.浸润性突眼（恶性突眼）C.上睑挛缩，眼裂增宽D.视力下降，复视答案：ABCD解析：甲亢眼部表现分两类：①单纯性突眼（与交感神经兴奋有关）：上睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少、辐辏反射减弱；②浸润性突眼（自身免疫性炎症）：突眼度>18mm，眼痛、流泪、复视、视力下降，严重者角膜溃疡、失明。9.急性胰腺炎的局部并发症包括A.胰腺假性囊肿B.胰腺脓肿C.腹腔间隔室综合征D.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）答案：ABC解析：急性胰腺炎局部并发症：胰腺假性囊肿（4周后）、胰腺脓肿（2-3周后）、腹腔间隔室综合征（腹腔高压）；全身并发症包括ARDS、急性肾损伤、心律失常、消化道出血等。10.过敏性紫癜的临床表现包括A.皮肤紫癜（双下肢伸侧为主）B.关节肿痛（多累及大关节）C.腹痛、黑便（腹型紫癜）D.血尿、蛋白尿（肾型紫癜）答案：ABCD解析：过敏性紫癜分五型：①皮肤型（最常见，紫癜）；②腹型（腹痛、黑便）；③关节型（关节肿痛）；④肾型（血尿、蛋白尿）；⑤混合型（≥2型）。三、案例分析题（共30分）案例1（10分）患者男性，55岁，因“持续性胸痛3小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，吸烟史30年（20支/日）。查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04）。问题1：最可能的诊断及诊断依据？（4分）问题2：需与哪些疾病鉴别？（3分）问题3：急性期的关键治疗措施？（3分）答案：问题1：诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。诊断依据：①持续性胸痛>30分钟；②心电图V1-V4导联ST段抬高；③心肌损伤标志物（cTnI）升高（>99百分位上限）；④危险因素（高血压、吸烟）。问题2：鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（胸痛<30分钟，cTnI正常）；②主动脉夹层（突发撕裂样胸痛，双上肢血压差>20mmHg，CTA可确诊）；③急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，肺动脉CTA阳性）；④急性心包炎（胸痛与呼吸相关，心电图ST段弓背向下抬高）。问题3：急性期治疗：①一般治疗：卧床、吸氧、心电监护、镇静止痛（吗啡）；②抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷；③抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素；④再灌注治疗：急诊PCI（发病12小时内首选）；⑤其他：β受体阻滞剂（无禁忌证时）、ACEI/ARB、调脂（他汀类）。案例2（10分）患儿女性，2岁，因“发热、腹泻4天”入院。4天前无明显诱因出现发热（体温38-39℃），伴呕吐（非喷射性，3-4次/日），随后出现腹泻（10-15次/日），为黄色稀水样便，无黏液脓血。查体：T38.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg。精神萎靡，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，口唇干燥，四肢稍凉。实验室检查：血钠132mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L，BE-8mmol/L。问题1：判断脱水程度及性质？（2分）问题2：代谢性酸中毒的分度？（2分）问题3：补液治疗的具体方案（包括补液总量、液体种类、补液速度）？（6分）答案：问题1：脱水程度：中度脱水（精神萎靡、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、四肢稍凉）；脱水性质：等渗性脱水（血钠130-150mmol/L，本例132mmol/L）。问题2：代谢性酸中毒分度：轻度（HCO₃⁻18-13mmol/L）、中度（13-9mmol/L）、重度（<9mmol/L）。本例HCO₃⁻12mmol/L，为中度酸中毒。问题3：补液方案（儿童腹泻病静脉补液）：①补液总量：中度脱水按120-150ml/kg计算（本例假设体重12kg，总量1440-1800ml）。②液体种类：第1天补液含累积损失量、继续损失量、生理需要量。累积损失量（中度脱水约50-100ml/kg）用1/2张含钠液（如2:3:1液）；继续损失量（丢多少补多少）用1/3-1/2张液；生理需要量（60-80ml/kg）用1/5张液。③补液速度：前8-12小时补累积损失量（约总量的1/2），速度8-10ml/kg·h；后12-16小时补继续损失量和生理需要量，速度5ml/kg·h。④纠正低钾：见尿补钾（尿量>400ml/d或30ml/h），浓度<0.3%，速度<0.3mmol/kg·h，每日补钾3-