第二人民医院医保基金使用监督管理条例考试题及答案

第二人民医院医保基金使用监督管理条例考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.医保基金使用监督管理的首要原则是（）。A.效率优先B.公开透明C.合法合规D.以收定支答案：C解析：根据《条例》第三条，医保基金使用必须“以合法合规为底线”，任何环节不得突破法律法规红线。2.下列哪项费用可由医保基金支付（）。A.工伤职工住院期间伙食费B.参保人在境外急诊抢救费用C.参保人按规定在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用D.参保人美容整形费用答案：C解析：《条例》第十二条明确，基金支付范围以国家、省医保目录及支付标准为准，境外费用、工伤费用、美容费用均不在列。3.定点医疗机构对医保结算清单负有的首要责任是（）。A.及时上传B.真实准确C.格式统一D.逐项编码答案：B解析：《条例》第十九条强调“真实、准确、完整”为清单生命线，任何虚假即构成欺诈骗保。4.医保医师被累计扣分达12分后，首要处理措施是（）。A.罚款B.暂停医保处方权C.吊销执业证D.通报批评答案：B解析：依据《条例》第三十六条，医保医师一个自然年度内累计12分即触发“暂停医保服务协议6个月”。5.高值耗材使用前应履行的核心程序是（）。A.科主任审批B.医院招标C.参保人或其家属知情同意签字D.医保局备案答案：C解析：《条例》第二十三条要求“事前告知、书面同意”，未签字即使用视为违规收费。6.医保基金年度预算编制遵循的方法是（）。A.基数+增长B.零基预算C.绩效导向D.以收定支、收支平衡答案：D解析：《条例》第九条明确“以收定支、收支平衡、略有结余”为预算硬约束。7.对“分解住院”行为，医保部门可给予的行政处理是（）。A.约谈B.限期整改C.拒付费用并处2—5倍罚款D.降低医院等级答案：C解析：《条例》第四十一条将分解住院列为“重点打击情形”，拒付并处2—5倍罚款。8.医保智能监控规则库调整周期原则上不超过（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：《条例》第二十八条要求“动态更新”，每季度评估、调整、发布。9.参保人冒用他人身份住院，医院未尽核验义务，造成基金损失的，医院应承担的比例为（）。A.10%B.30%C.50%D.100%答案：D解析：《条例》第四十五条确立“谁出错谁买单”，医院未尽审核义务即全额赔付。10.医保结算单中“自费项目”栏不得出现的内容是（）。A.医保目录外药品B.超标准床位费C.目录内药品但超剂量D.目录内但需个人先行自付10%的药品答案：C解析：目录内药品无论是否超剂量均属医保范围，应进入“医保支付”栏并标注自付比例，不得转入自费。11.医保基金使用绩效评价核心指标中，权重最高的是（）。A.次均费用B.患者满意度C.基金支出增长率D.医疗服务质量指数答案：D解析：《条例》第三十条将“医疗服务质量指数”权重设为35%，高于其他指标。12.定点医疗机构申请新增医保服务项目，须提前多久提交材料（）。A.10个工作日B.15个工作日C.20个工作日D.30个工作日答案：D解析：《条例》第十六条要求“提前30个工作日”，确保评估、公示、系统维护时间充足。13.医保基金使用内部审计的牵头部门是（）。A.财务科B.医保办C.审计科D.纪检室答案：C解析：《条例》第三十三条明确“审计科为内部审计责任主体”，医保办配合。14.对“超标准收费”行为，医保部门拒付并处罚倍数是（）。A.1倍B.1—2倍C.2—3倍D.3—5倍答案：B解析：《条例》第三十九条将超标准收费列为“一般违规”，拒付并处1—2倍罚款。15.医保医师注册信息发生变更，应在多少个工作日内向医保经办机构报备（）。A.3B.5C.7D.10答案：B解析：《条例》第三十五条规定“5个工作日”，逾期暂停新增医保处方权。16.医保基金使用风险评估“红色预警”触发后，医院须在多久内提交整改报告（）。A.24小时B.3日C.5日D.7日答案：B解析：《条例》第二十九条要求“3日内书面报告”，并附佐证材料。17.医保基金银行存款账户的预留印鉴中，必须包含（）。A.法人章B.财务章C.医保办章D.审计章答案：A解析：《条例》第十条明确“法人章+财务章”为双印鉴，缺一不可。18.医保基金利息收入归属（）。A.医院B.财政C.医保基金D.卫健委答案：C解析：利息为基金法定孳息，按《条例》第十一条全额并入基金专户。19.医保基金支出实行（）。A.院长一支笔审批B.联签会审C.财务科单独审批D.医保办审批答案：B解析：《条例》第十三条确立“联签会审”机制，院长、医保办、财务科三方签字。20.医保基金使用信息公开频次为（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：《条例》第三十二条要求“每季度首月15日前”向社会公开上季度使用情况。21.医保智能审核系统提示“同一人同一日两次CT平扫”，医院申诉有效证据不包括（）。A.病程记录B.两次检查部位不同的影像报告C.医保医师说明D.患者要求书答案：D解析：患者要求书不能作为医学必要性证据，须以病历、报告、医嘱为核心。22.医保基金使用“双随机、一公开”抽查比例不低于（）。A.1%B.3%C.5%D.10%答案：C解析：《条例》第二十七条明确“年度抽查比例≥5%”，并逐年提高。23.医保基金使用违规造成重大社会影响，医院法定代表人受到的联合惩戒措施不包括（）。A.限制乘坐高铁B.限制招录为公务员C.限制担任国企高管D.限制子女就读高收费私立学校答案：D解析：联合惩戒依据《备忘录》限制本人高消费及任职资格，但不涉及子女教育。24.医保基金使用管理实行（）。A.院长负责制B.党委领导下的院长负责制C.医保办负责制D.卫健委负责制答案：B解析：《条例》第六条明确“党委统一领导、院长行政负责”，体现公立医院领导体制。25.医保基金使用培训学时，医保医师每年不少于（）。A.2学时B.4学时C.6学时D.8学时答案：D解析：《条例》第三十四条将“8学时”设为刚性底线，纳入医师考核。26.医保基金使用第三方审计费用列支渠道是（）。A.医院管理费B.医保基金C.财政专项D.医院自筹答案：A解析：《条例》第三十三条允许从“医院管理费”中列支，不得占用基金。27.医保基金使用绩效考核结果与哪项直接挂钩（）。A.医院等级评审B.医保支付结算C.院长年薪D.以上全部答案：D解析：《条例》第三十一条实行“三挂钩”，等级、结算、薪酬联动。28.医保基金使用重大行政决策合法性审查主体是（）。A.医院党委会B.医院法务C.卫健委D.司法局答案：B解析：《条例》第七条要求“医院法务或法律顾问”出具书面审查意见。29.医保基金使用信息公开平台首选（）。A.医院官网B.微信公众号C.政府门户网站D.院内公示栏答案：C解析：《条例》第三十二条明确“政府门户网站”为第一发布平台，确保权威。30.医保基金使用违规案件移送公安机关的标准是（）。A.金额1万元B.金额3万元C.金额5万元D.金额10万元答案：C解析：《条例》第四十六条设定“5万元”为刑事移送起点，达到即移送。二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.医保基金使用“十严禁”包括（）。A.严禁分解住院B.严禁挂名住院C.严禁超范围用药D.严禁重复收费E.严禁降低标准入院答案：ABCDE解析：条例附件“十严禁”全部列入，任何一项触碰即高压线。32.医保基金使用内部控制关键岗位包括（）。A.医保结算员B.物价员C.药品会计D.临床药师E.系统管理员答案：ABCE解析：临床药师属技术岗，非内控关键岗。33.医保基金使用风险评估指标有（）。A.次均费用增长率B.药占比C.住院率D.手术率E.基金支出增速答案：ABCE解析：手术率属医疗指标，非基金风险核心。34.医保基金使用信息公开内容必须包括（）。A.基金收入B.基金支出C.人均住院费用D.违规处理结果E.医院利润答案：ABCD解析：医院利润不属基金信息公开范围。35.医保基金使用联合惩戒对象包括（）。A.医院B.科室C.医保医师D.参保人E.药品企业答案：ACD解析：条例明确惩戒到机构、个人，不含科室、企业。36.医保基金使用智能监控规则类别有（）。A.事前提醒B.事中拦截C.事后审核D.人工复核E.随机抽查答案：ABC解析：D、E为辅助手段，非规则类别。37.医保基金使用绩效考核维度包括（）。A.合规性B.效率性C.安全性D.满意度E.创新性答案：ABCD解析：创新性非核心维度。38.医保基金使用违规拒付处理流程包括（）。A.系统预警B.医院申诉C.专家评审D.结果送达E.行政复议答案：ABCD解析：行政复议属外部救济，非院内流程。39.医保基金使用培训对象涵盖（）。A.医护人员B.财务人员C.信息人员D.行政后勤E.外包保安答案：ABCD解析：保安不直接涉及基金业务。40.医保基金使用内部审计重点包括（）。A.大额费用B.高频项目C.死亡结算D.退费记录E.慈善捐赠答案：ABCD解析：慈善捐赠与基金使用无直接关联。三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.医保基金可暂时垫付医院基建工程款。答案：×解析：基金专款专用，禁止挪作基建。42.医保医师可委托实习医生代写医保处方。答案：×解析：处方须由注册医师本人开具。43.医保基金使用违规金额较小可不予追责。答案：×解析：金额大小影响处理幅度，但违规即追责。44.医保基金银行存款可购买保本理财。答案：×解析：基金活期存放，禁止投资。45.医保结算单须保存15年。答案：√解析：条例规定纸质与电子数据均15年。46.医保基金使用信息公开可委托第三方制作。答案：√解析：医院可委托，但内容、时限、平台须合规。47.医保智能监控规则可医院自定义。答案：√解析：医院可在国家规则外新增本院规则，报医保局备案即可。48.医保基金使用绩效考核可引入患者代表打分。答案：√解析：满意度维度鼓励患者参与。49.医保基金使用违规处理结果须纳入医院信用档案。答案：√解析：条例要求“一案一档、终身追溯”。50.医保基金使用培训可在线完成。答案：√解析：线上培训须实名、留痕、可查询，学时等同线下。四、填空题（每空1分，共20分）51.医保基金使用管理实行________、________、________三级责任体系。答案：医院、科室、医师解析：条例第五条确立“三级责任制”。52.医保基金预算编制采用________、________、________三步法。答案：收入测算、支出测算、平衡校验解析：条例第九条细化流程。53.医保基金使用“三合理”指________、________、________。答案：合理检查、合理用药、合理治疗解析：临床诊疗核心要求。54.医保基金使用智能监控“三库”指________、________、________。答案：规则库、指标库、知识库解析：条例第二十八条定义。55.医保基金使用内部审计“三书”指________、________、________。答案：审计通知书、审计报告书、整改意见书解析：内部审计标准文书。56.医保基金使用违规处理“三到位”指________、________、________。答案：违规金额追回、违约责任追究、整改措施到位解析：条例第四十七条要求。57.医保基金使用信息公开“三统一”指________、________、________。答案：统一平台、统一模板、统一时限解析：条例第三十二条规范。58.医保基金使用绩效考核“三挂钩”指________、________、________。答案：与医保支付、与医院等级评审、与院长年薪解析：条例第三十一条明确。59.医保基金使用培训“三覆盖”指________、________、________。答案：医护人员、财务物价、信息系统解析：条例第三十四条要求。60.医保基金使用风险预警“三色”指________、________、________。答案：红色、橙色、黄色解析：条例第二十九条分级。五、简答题（每题10分，共30分）61.简述医保基金使用“事前、事中、事后”全流程监管关键环节。答案：（1）事前：预算编制、目录准入、价格谈判、协议签订、医师备案、系统权限分配。（2）事中：智能监控实时拦截、人脸识别入院、高值耗材扫码、处方前置审核、联签会审支付。（3）事后：大数据审核、专家评审、第三方审计、违规追回、信用惩戒、公开曝光、移送司法。解析：条例第二十六至三十一条系统规定。62.医院收到医保局《违规处理事先告知书》后，如何依法行使陈述申辩权？答案：（1）3日内成立工作专班，由医保办、法务、临床、财务组成；（2）调阅原始病历、费用清单、收费依据、知情同意书；（3）撰写陈述申辩报告，附证据目录，逐条回应违规认定；（4）医院法定代表人签字、盖章，通过EMS邮寄并同步电子提交；（5）必要时申请听证，准备PPT、证人、专家意见现场陈述；（6）跟踪医保局复核结果，如维持原决定，15日内提起行政复议或诉讼。解析：条例第四十八条赋予医院法定程序权利。63.结合条例，阐述如何构建“不能骗、不敢骗、不想骗”的长效机制。答案：（1）不能骗：智能监控规则全覆盖、人脸识别+区块链病历、高值耗材UDI全流程追溯、基金支出联签会审、第三方实时审计。（2）不敢骗：5万元刑事移送、联合惩戒限制高消费、院长年薪一票否决、医保医师扣分停岗、违规费用2—5倍罚款并公示。（3）不想骗：医保伦理纳入医师考试、医保合规与职称晋升挂钩、合规科室基金奖励、患者举报奖励500元、医保文化长廊与案例警示教育。解析：条例第四十九至五十二条提出“三不”一体推进。六、案例分析题（每题15分，共30分）64.案例：患者甲，因“腰椎间盘突出”入住脊柱外科，住院期间完成“腰椎融合术”，术后第5日因“上呼吸道感染”转入呼吸科，第10日出院。医院按两次住院分别结算，每次起付线均为800元，合计收取起付线1600元。医保局审核认为医院“分解住院”。医院辩称“转科非转院，收费合规”。问题：（1）判断是否构成分解住院；（2）医院应承担何种责任；（3）如何整改。答案：（1）构成分解住院。同一住院号、同一入院日期、连续住院过程，仅以“转科”为由拆分结算，不符合《条例》第四十一条“一次住院、一次起付”原则。（2）责任：①拒付第二次起付线800元；②按拒付金额3倍罚款2400元；③扣医保医师3分；④医院年度考核扣2分。（3）整改：①立即退还患者多收800元；②完善转科流程，HIS系统锁定同一住院号只能一次起付；③组织收费员培训，开展全院自查自纠；④将案例纳入月度质量通报，警示科室。65.案例：医保智能监控发现，医院为参保人乙使用“人血白蛋白”50g×10天，医嘱每日一次，但药房发药记录为每日两次，数量多出一倍。医院解释“系统发药单位换算错误”。问题：（1）该行为性质；（2）如何追回基金；（3）如何堵塞漏洞。答案：（1）性质：重复收费、超量用药，属一般违规。（2）追回：①医保拒付多出的250g白蛋白费用，共计6000元；②医院3日内将6000元退回基金专户；③对责任药师警告、扣绩效2000元。（3）堵塞：①维护药品字典，统一“g”与“瓶”换算；②发药环节增加二维码扫码复核；③设置“剂量超说明书”系统拦截；④每月抽查20份高值药品医嘱与发药记录，审计科签字备案。七、论述题（20分）66.试论“医保基金使用绩效与医院高质量发展协同路径”，要求结合条例，观点明确，论据充分，不少于600字。答案：医保基金使用绩效与医院高质量发展并非零和博弈，而是协同共生的现代医院治理命题。《第二人民医院医保基金使用监督管理条例》以“合规、安全、效率、满意”四维绩效为指挥棒，为医院高质量发展提供了制度航标。第一，绩效指标引导医疗质量提升。条例第三十条将“医疗服务质量指数”权重设为35%，涵盖术后感染率、再入院率、患者满意度等核心质量指标