长治市医保基金财务制度

PAGE长治市医保基金财务制度一、总则（一）目的为了规范长治市医保基金的财务管理，加强医保基金收支管理，确保医保基金安全、完整、有效使用，根据国家有关法律法规和医保政策，结合本市实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于长治市行政区域内医保基金的筹集、使用、核算、监督等财务管理活动。医保基金包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法进行医保基金的财务管理。2.收支平衡原则：合理筹集和使用医保基金，确保基金收支平衡，略有结余。3.专款专用原则：医保基金应专款专用，不得挤占、挪用，确保基金用于规定的医疗保障支出。4.收支两条线管理原则：医保基金实行收支两条线管理，分别核算，不得相互混淆。5.公开透明原则：建立健全医保基金财务信息公开制度，定期向社会公开基金收支、结余等情况，接受社会监督。二、基金筹集（一）缴费基数与费率1.职工基本医疗保险：以职工工资总额为缴费基数，单位缴费率一般为6%左右，职工个人缴费率一般为2%左右。2.城乡居民基本医疗保险：根据不同年龄段确定缴费标准，一般由个人缴纳一部分，政府给予适当补贴。3.生育保险：以单位职工工资总额为缴费基数，缴费率一般为用人单位职工工资总额的0.5%左右。（二）缴费方式1.单位缴费：用人单位应按照规定的缴费基数和费率，按时足额缴纳医保费。可通过银行托收、网上申报等方式进行缴费。2.个人缴费：职工个人缴费由用人单位代扣代缴；城乡居民个人缴费可通过银行代收、网上缴费、现金缴纳等方式进行。（三）基金收入管理1.医保经办机构应及时足额征收医保基金，确保基金收入及时、准确、完整。2.征收的医保基金应全额缴入财政专户，纳入财政预算管理。3.医保经办机构应定期与财政部门、税务部门核对基金收入情况，确保账账相符、账实相符。三、基金使用（一）支付范围1.职工基本医疗保险：用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，包括门诊费用、住院费用、慢性病门诊费用等。2.城乡居民基本医疗保险：用于支付参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，包括门诊统筹费用、住院费用、大病保险费用等。3.生育保险：用于支付参保职工生育医疗费用、生育津贴等。（二）支付标准1.医保基金支付标准应按照国家和本市规定的医保目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等执行。2.对于医保目录内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，按照规定的支付比例进行支付；对于医保目录外的项目，原则上不予支付，但符合规定的特殊情况除外。3.住院费用按照分级诊疗制度，实行不同级别医疗机构差异化的支付政策，引导患者合理就医。（三）支付方式1.直接结算：参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，参保人员只需支付个人应负担的部分。2.零星报销：参保人员因特殊原因未能在定点医疗机构直接结算的医疗费用，可持相关资料到医保经办机构办理零星报销手续。3.异地就医结算：参保人员在异地就医的，按照国家和本市异地就医结算政策，通过异地就医结算平台进行结算。（四）基金支出管理1.医保经办机构应严格按照规定的支付范围、支付标准和支付方式进行基金支付，确保基金支出合规、合理。2.建立健全基金支出审核制度，对每一笔基金支出进行审核，确保票据真实、合规，费用明细准确。3.定期对基金支出情况进行统计分析，及时发现和解决存在的问题。四、基金核算（一）会计科目设置医保基金财务核算应按照国家统一的会计制度设置会计科目，进行会计核算。主要会计科目包括：“收入类”科目，如“基本医疗保险基金收入”“生育保险基金收入”等；“支出类”科目，如“基本医疗保险基金支出”“生育保险基金支出”等；“净资产类”科目，如“基本医疗保险基金结余”“生育保险基金结余”等。（二）账务处理1.医保经办机构应按照会计制度的规定，对医保基金的收入、支出、结余等进行及时、准确的账务处理。2.基金收入应按照收入来源进行明细核算，基金支出应按照支出项目、支付对象等进行明细核算。3.定期编制财务报表，包括资产负债表、收入支出表、基金收支明细表等，如实反映医保基金的财务状况和收支情况。（三）财务报告1.医保经办机构应定期向财政部门、医保行政部门报送财务报告，财务报告应包括财务报表、财务情况说明书等。2.财务情况说明书应详细说明医保基金的收支情况、结余情况、财务管理情况、存在的问题及改进措施等。3.财政部门、医保行政部门应定期对医保经办机构的财务报告进行审核，加强对医保基金财务状况和运行情况的监督。五、基金监督（一）内部监督1.医保经办机构应建立健全内部财务管理制度，加强对基金财务活动的内部控制。2.设立独立的内部审计部门或岗位，定期对医保基金财务收支情况进行内部审计，及时发现和纠正存在的问题。3.加强对财务人员的培训和管理，提高财务人员的业务素质和职业道德水平。（二）外部监督1.财政部门应加强对医保基金财政专户管理和资金拨付的监督，确保基金安全、规范使用。2.医保行政部门应加强对医保基金使用情况的监督检查，依法查处违规使用基金的行为。3.审计部门应定期对医保基金进行审计，加强对基金财务收支真实性、合法性和效益性的监督。4.社会监督：建立健全医保基金社会监督制度，鼓励社会各界对医保基金使用情况进行监督，设立举报电话、举报邮箱等，对举报属实的给予奖励。六、信息化管理（一）医保信息系统建设1.加强医保信息系统建设，实现医保基金财务信息与业务信息的互联互通、实时共享。2.医保信息系统应具备基金收支管理、会计核算、财务报表生成、统计分析、监督预警等功能，提高医保基金财务管理的信息化水平。（二）数据安全管理1.建立健全医保信息系统数据安全管理制度，加强对数据的备份、存储、传输等环节的安全管理。2.采取加密、防火墙、入侵检测等技术手段，保障医保信息系统数据安全，防止