社区医院医保财务制度

PAGE社区医院医保财务制度一、总则（一）制定目的本制度旨在规范社区医院医保财务管理行为，确保医保基金的安全、合理使用，提高医保资金的使用效益，保障社区医院医保工作的顺利开展，维护参保人员的合法权益，促进社区医院的健康发展。（二）制定依据本制度依据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》以及国家和地方有关医保政策法规制定。（三）适用范围本制度适用于本社区医院及其所属各部门、科室在医保财务活动中的管理和核算。（四）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法进行医保财务管理。2.规范性原则：建立健全规范的医保财务管理制度和流程，确保财务工作有序进行。3.准确性原则：准确记录、核算医保收支，保证财务数据真实、完整、准确。4.安全性原则：加强医保基金安全管理，防范财务风险，确保医保基金专款专用。5.效益性原则：合理配置资源，提高医保资金使用效益，促进社区医院可持续发展。二、医保财务管理职责分工（一）财务部门职责1.负责制定和完善医保财务管理制度，明确财务核算流程和规范。2.负责医保基金的会计核算，准确记录医保收入、支出、结余等情况，编制相关财务报表。3.负责医保基金的财务管理和监督，定期进行财务分析，为医院医保管理决策提供依据。4.负责与医保经办机构、财政部门等相关部门的沟通协调，及时办理医保基金的结算、对账等工作。5.负责医保财务档案的整理、归档和保管，确保档案资料的完整性和安全性。（二）医保管理部门职责1.负责组织协调医院各部门、科室的医保管理工作，贯彻落实医保政策法规。2.负责医保费用的审核、结算工作，确保医保报销的准确性和合规性。3.负责与医保经办机构的沟通联系，及时了解医保政策动态和工作要求，反馈医院医保管理中存在的问题。4.负责对医院医保工作进行监督检查，发现问题及时督促整改，确保医保工作规范运行。5.负责组织开展医保政策宣传和培训工作，提高医院工作人员和参保人员的医保政策知晓率。（三）业务科室职责1.负责本科室医保患者的就医管理，严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为。2.负责本科室医保费用的统计、上报工作，确保费用数据的真实、准确。3.配合医保管理部门做好医保费用的审核、结算工作，提供相关资料和信息。4.负责本科室医保政策的宣传和解释工作，提高患者对医保政策的理解和满意度。三、医保基金收入管理（一）医保基金收入范围1.医保经办机构按照规定支付给社区医院的医保报销费用。2.参保人员个人缴纳的医保费用（如有）。3.其他按照医保政策规定应纳入医保基金收入的款项。（二）医保基金收入确认1.财务部门根据医保经办机构提供的结算单据和相关资料，确认医保基金收入金额。2.对于医保报销费用，应核对结算单据中的报销项目、金额、报销比例等信息是否准确无误，确保收入确认的准确性。3.对于参保人员个人缴纳的医保费用，应按照规定的缴费方式和标准进行收取，并及时足额上缴医保基金专户。（三）医保基金收入核算1.财务部门按照国家统一的会计制度和医保基金财务制度，对医保基金收入进行明细核算。2.医保基金收入应按照不同的医保项目、结算方式等进行分类核算，以便准确反映医保基金收入的构成和来源。3.每月末，财务部门应编制医保基金收入明细表，详细列示各项医保基金收入的金额、来源、结算情况等，并与医保经办机构进行核对。四、医保基金支出管理（一）医保基金支出范围1.符合医保政策规定的医疗服务费用，包括药品费、诊疗费、检查费、治疗费、住院费等。2.按照医保政策规定应由医保基金支付的其他费用。（二）医保基金支出审批1.业务科室在为参保患者提供医疗服务后，应按照医保政策规定填写费用报销申请单，并附上相关病历、检查报告等资料。2.医保管理部门对业务科室提交的费用报销申请进行审核，重点审核医疗服务行为是否符合医保政策规定、费用项目和金额是否合理、报销资料是否齐全等。3.财务部门对经过医保管理部门审核通过的费用报销申请进行再次审核，确认费用的真实性、准确性和合规性后，办理支付手续。4.对于重大医保基金支出项目或存在疑问的支出，应提交医院医保管理领导小组进行集体审议，确保支出的合理性和合规性。（三）医保基金支出核算1.财务部门按照国家统一的会计制度和医保基金财务制度，对医保基金支出进行明细核算。2.医保基金支出应按照不同的医保项目、费用类别、科室等进行分类核算，以便准确反映医保基金支出的用途和去向。3.每月末，财务部门应编制医保基金支出明细表，详细列示各项医保基金支出的金额、用途、科室等，并与医保经办机构进行核对。五、医保基金预算管理（一）预算编制原则1.合法性原则：严格按照国家法律法规和医保政策规定编制医保基金预算。2.完整性原则：全面反映社区医院医保基金的收入、支出、结余等情况，确保预算的完整性。3.准确性原则：根据医院的实际业务情况和医保政策变化，合理预测医保基金收支，提高预算的准确性。4.严肃性原则：医保基金预算一经批准，应严格执行，不得随意调整。（二）预算编制方法1.收入预算编制：根据上一年度医保基金收入情况，结合本年度医院业务发展规划、医保政策调整等因素，合理预测本年度医保基金收入。2.支出预算编制：根据医院的医疗服务需求、医保报销政策等，按照不同的医保项目、费用类别等，分类编制本年度医保基金支出预算。3.结余预算编制：根据收入预算和支出预算，计算本年度医保基金结余预算。（三）预算审批与执行1.医保基金预算草案由财务部门会同医保管理部门编制，经医院领导班子审议通过后，报上级主管部门审批。2.医保基金预算经批准后，财务部门应严格按照预算执行，确保医保基金收支平衡。3.在预算执行过程中，如因政策调整、业务变化等原因需要调整预算的，应按照规定的程序进行申报和审批。六、医保基金财务报表与分析（一）财务报表编制1.财务部门应按照国家统一的会计制度和医保基金财务制度，定期编制医保基金财务报表，包括资产负债表、收支表、结余表等。2.医保基金财务报表应真实、准确、完整地反映医保基金的财务状况、收支情况和结余情况。报表编制完成后，应进行认真审核，确保数据无误。3.财务部门应及时将医保基金财务报表报送医保经办机构、财政部门等相关部门，并按照规定进行公开披露。（二）财务分析1.财务部门应定期对医保基金财务状况进行分析，为医院医保管理决策提供依据。2.医保基金财务分析应包括医保基金收入、支出、结余情况分析，医保基金使用效益分析，医保基金财务风险分析等内容。3.通过财务分析，应及时发现医保基金财务管理中存在的问题，提出改进措施和建议，不断提高医保基金财务管理水平。七、医保基金内部控制与监督（一）内部控制制度1.建立健全医保基金内部控制制度，明确各部门、科室在医保财务管理中的职责和权限，规范财务核算流程和操作规范。2.加强医保基金收支环节的内部控制，严格执行审批制度，确保医保基金收支的真实性、准确性和合规性。3.建立医保基金财务信息系统内部控制机制，加强对信息系统的安全管理，防止信息泄露和数据篡改。（二）内部监督检查1.定期开展医保基金内部监督检查工作，对医保基金财务管理情况进行全面检查。2.内部监督检查应重点关注医保基金收支的合规性、财务核算的准确性、内部控制制度的执行情况等方面。3.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，督促相关部门、科室进行整改，并跟踪整改落实情况。（三）外部监督管理1.积极配合医保经办机构、财政部门、审计部门等外部监管部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。2.对于外部监管部门提出的意见和建议，应认真研究，及时整改，并将整改情况及时反馈。3.加强与外部监管部门的沟通协调，及时了解医保政策法规的变化和监管要求，不断完善医保基金财务管理工作。八、医保财务档案管理（一）档案范围医保财务档案包括医保基金收支凭证、结算单据、财务报表、预算资料、内部控制文件、监督检查报告等与医保财务活动相关的各类资料。（二）档案整理与归档1.财务部门应定期对医保财务档案进行整理，按照档案类别、时间顺序等进行分类编号。2.医保财务档案应及时归档，确保档案资料的完整性和系统性。归档后的档案应妥善保管，便于查阅和使用。（三）档案保管期限医保财务档案的保管期限应按照国家有关规定执行，一般会计凭证、会计账簿等保管期限为30年，财务报表等保管期限为10年。（四）档案查阅与销毁1.因工作需要查阅医保财务档案的，应填写档案查阅申请表，经相关部门负责人批准后，方可查阅。查阅档案时，应严格遵守档案查阅制度，不得擅自涂改、损毁档案资料。2.