卫生院病历书制度大全

PAGE卫生院病历书制度大全一、总则1.目的为加强卫生院病历书管理，规范病历书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度大全。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及涉及病历书管理、使用的相关部门和人员。3.基本原则病历书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，如实反映患者病情、医疗过程和诊疗情况。二、病历书的分类与组成1.分类门诊病历：记录患者门诊就诊情况，包括症状、体征、诊断、治疗等。住院病历：涵盖患者住院期间的全部医疗信息，是医疗活动的全面记录。2.组成门诊病历：一般包括封面、病历首页、就诊记录、检查检验报告粘贴页、诊断证明等。住院病历：通常由住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录单等组成。三、病历书书写规范1.基本要求病历书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门诊病历书写规范封面：应填写患者姓名、性别、年龄、职业、地址、就诊日期等基本信息。病历首页：记录患者过敏史、既往史、家族史等。就诊记录：详细记录就诊时间、症状、体征、初步诊断、处理意见等。对于复诊患者，应记录上次就诊后的病情变化及治疗效果。检查检验报告粘贴页：及时粘贴各项检查检验报告，便于查阅。诊断证明：根据诊断结果开具，注明诊断名称、建议休息时间等。3.住院病历书写规范住院病案首页：按照规定格式准确填写患者基本信息、入院途径、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称、住院天数、费用等内容。入院记录：由实习医师、试用期医师书写时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书：由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的意见。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书：由麻醉医师向患者告知拟行麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的意见。内容包括麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。输血治疗知情同意书：由经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的意见。内容包括输血目的、输血风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等。特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的意见。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等。病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。辅助检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目名称及结果、报告日期、报告科室、报告医师签名等。体温单：记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重等信息。护理记录单：是护士对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。四、病历书的审核与修改1.审核流程实习医师、试用期医师书写的病历书，由上级医师及时进行审核修改，并签名确认。科室主任对本科室病历书质量负有管理责任，定期对病历书进行检查审核，发现问题及时督促整改。医务科负责对全院病历书质量进行抽查审核，对存在的问题提出改进意见，并跟踪整改情况。2.修改要求病历书的修改应遵循上述书写规范中的修改要求，确保修改后的内容准确、规范、清晰。对于审核中发现的重大问题或存在医疗纠纷隐患的病历书，应组织相关人员进行讨论分析，提出修改意见，并做好记录。五、病历书的保管与借阅1.保管病历书应按照规定的分类和顺序进行整理、装订，妥善保管。门诊病历由挂号室负责保管，保存期限不得少于15年。住院病历由病案室负责保管，保存期限不得少于30年，涉及重大医疗纠纷或法律诉讼的病历应永久保存。病历书保管应做到防火、防潮、防虫、防盗，确保病历资料的安全与完整。2.借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历书时，应填写借阅申请单，经所在科室主任同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病历书应在规定时间内归还，不得转借他人。外单位人员因工作需要借阅病历书时，须持有单位介绍信，经医务科批准后，在病案室工作人员陪同下查阅、复印有关资料，并按规定收取费用。六、病历书的质量控制与考核1.质量控制建立病历书质量监控小组，定期对病历书质量进行检查评估，发现问题及时反馈并督促整改。制定病历书质量评分标准，从病历书写的完整性、准确性、规范性等方面进行量化考核。加强对医护人员病历书写培训，提高病历书写水平，定期组织病历书写竞赛等活动，激励医护人员提高病历质量。2.考核将病历书质量纳入科室和个人绩效考核内容，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。对病历书质量不达标的科室和个人，进行通报批评，并责令限期整改。对整改不力的，按照相关规定进行严肃处理。七、病历书的保密与隐私保护1.保密制度医护人员应严格遵守病历书保密制度，不得泄露患者病历信息。因工作需要查阅、使用病历书的人员，应严格按照规定程序进行操作，不得擅自扩大查阅范围或泄露病历内容。严禁将病历书出售、转让或用于非医疗、教学、科研目的。2.隐私保护在病历书写过程中，应注意保护患者隐私，避免使用不当语言或记录涉及患者隐私的信息。对患者隐私部位的检查、治疗等情况，应在病历中进行恰当描述，避免引起不必要的误解或伤害。八、病历书的信息化管理1.系统建设建立完善的病历书信息化管理系统，实现病历书写、审核、存储、查询、统计等功能的信息化操作。确保信息化管理系统的安全性和稳定性，防止病历信息泄露或丢失。2.数据录