卫生院医保经办服务制度

PAGE卫生院医保经办服务制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保经办服务管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院全体医保经办工作人员及涉及医保服务的各科室、岗位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家及地方医保法律法规、政策规定，依法开展医保经办服务工作。2.便民高效原则：优化服务流程，提高服务效率，方便参保人员就医结算，提供优质、高效、便捷的医保服务。3.公平公正原则：对待所有参保人员一视同仁，确保医保服务公平公正，维护医保基金安全合理使用。4.信息准确原则：确保医保信息的准确采集、录入、传递和使用，为医保管理和决策提供可靠依据。二、医保经办服务职责分工（一）医保管理部门职责1.负责贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定本卫生院医保管理制度、工作流程并组织实施。2.组织开展医保政策宣传、培训工作，提高全院职工的医保政策知晓率和执行能力。3.负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策动态，反馈本卫生院医保工作情况。4.对本卫生院医保服务质量进行监督检查，定期开展医保服务质量评估，发现问题及时督促整改。5.负责医保基金的使用管理，监控医保费用支出，确保医保基金合理合规使用，防止出现违规行为。6.受理参保人员的医保咨询、投诉举报，及时处理并反馈处理结果。（二）临床科室职责1.严格执行医保政策法规和本卫生院医保管理制度，规范诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药。2.负责本科室医保患者的就医管理，准确记录患者的医保信息，及时上传医保结算数据。3.配合医保管理部门做好医保政策宣传、培训工作，向患者做好医保政策解释说明。4.协助医保管理部门开展医保服务质量自查自纠工作，对发现的问题及时整改。（三）收费结算部门职责1.负责参保人员就医费用的结算工作，严格按照医保政策规定进行费用核算、报销。2.准确录入医保结算信息，确保结算数据的准确性和及时性，及时上传至医保经办机构。3.向参保人员提供费用结算清单，做好医保报销政策的解释工作。4.配合医保管理部门做好医保费用的统计分析工作。（四）信息管理部门职责1.负责本卫生院医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统稳定运行，数据安全可靠。2.及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目、收费标准等基础数据，保证与医保经办机构的数据一致。3.协助医保管理部门做好医保信息的统计分析和报表报送工作。三、医保服务流程（一）患者就医1.参保人员持有效医保凭证到本卫生院就诊，挂号处工作人员核对患者身份信息及医保凭证，准确录入医保信息。2.患者到相应科室就诊，接诊医生根据患者病情进行诊断，按照医保政策规定合理开具检查、检验、治疗、用药医嘱。（二）费用结算1.患者就诊结束后，到收费结算窗口办理费用结算。收费人员根据医生开具的医嘱及医保报销政策，计算医保报销金额和患者自付金额。2.对于符合医保报销规定的费用，收费人员按照医保结算流程进行结算，打印费用结算清单，包括医保报销明细、患者自付明细等。3.患者确认费用无误后，完成缴费。收费人员将医保报销信息上传至医保经办机构，同时将结算数据留存本卫生院医保管理部门备案。（三）医保报销审核1.医保管理部门定期对医保报销费用进行审核，重点审核诊疗项目、用药合理性、收费标准等是否符合医保政策规定。2.对于审核发现的问题，医保管理部门及时与相关科室沟通核实，要求整改。如发现违规行为，按照本卫生院相关规定进行处理，并追回违规报销的医保基金。（四）医保报销支付1.医保经办机构对本卫生院上传的医保报销数据进行审核，审核通过后按照规定将医保报销费用拨付至本卫生院账户。2.本卫生院财务部门收到医保报销款项后，及时核对账目，确保医保报销资金准确到账。四、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家及地方医保政策法规，重点宣传医保报销范围、报销比例、报销流程等。2.本卫生院医保管理制度、服务流程，告知参保人员就医过程中的注意事项。3.医保便民服务措施，如医保电子凭证的使用、异地就医备案流程等。（二）宣传方式1.在卫生院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新宣传内容。2.利用卫生院微信公众号、网站等新媒体平台发布医保政策信息。3.在门诊大厅、各科室候诊区等场所发放医保政策宣传资料。4.组织开展医保政策宣传活动，如现场咨询、讲座等，向参保人员面对面宣传医保政策。（三）培训计划1.制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范、医保信息系统操作等。3.培训对象涵盖全院职工，重点加强对临床医生、护士、收费人员、医保管理人员等关键岗位人员的培训。（四）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医保经办机构专家或本卫生院医保管理部门人员进行授课。2.开展线上培训，通过网络学习平台发布医保政策培训视频，供职工自主学习。3.针对新出台的医保政策或重要医保工作事项，及时组织专项培训，确保职工准确掌握政策要求。五、医保服务质量监督与考核（一）监督检查内容1.医保政策执行情况，包括诊疗行为规范、用药合理性、收费标准执行等。2.医保服务流程落实情况，如挂号、就诊、结算等环节的操作规范。3.医保信息系统使用情况，数据录入准确性、及时性，系统安全维护等。4.医保报销审核情况，审核流程的合规性、审核结果的准确性。（二）监督检查方式1.定期检查与不定期抽查相结合。医保管理部门每月对各科室医保服务情况进行定期检查，同时不定期对重点环节、重点岗位进行抽查。2.现场检查与非现场检查相结合。通过实地查看科室诊疗记录、收费票据、信息系统数据等进行现场检查，利用医保信息系统数据分析等手段进行非现场检查。3.内部监督与外部监督相结合。加强本卫生院内部医保服务质量监督的同时，积极接受医保经办机构、参保人员及社会各界的监督。（三）考核指标1.医保政策知晓率：通过问卷调查等方式，考核全院职工对医保政策的熟悉程度。2.医保报销审核准确率：统计医保报销审核中发现的问题数量及准确率，考核审核工作质量。3.参保人员满意度：通过患者满意度调查，了解参保人员对医保服务的评价。4.医保费用合理率：分析医保费用支出情况，考核医保基金使用的合理性。（四）考核结果应用1.将考核结果与科室及个人绩效挂钩，对医保服务质量优秀的科室和个人给予奖励。2.对考核结果不达标的科室和个人进行通报批评，责令限期整改。连续多次考核不达标且整改不力的，按照本卫生院相关规定进行严肃处理。六、医保基金管理（一）基金收支管理1.严格执行医保基金财务管理制度，设立专门的医保基金账户，确保基金专款专用，独立核算。2.按照医保政策规定和医保经办机构的要求，准确核算医保基金收入和支出，及时编制医保基金财务报表。3.加强对医保基金收入的管理，确保医保报销款项及时足额到账，杜绝截留、挪用等行为。4.严格控制医保基金支出，审核各项费用支出的合理性、合规性，防止不合理费用支出。（二）基金使用监督1.建立健全医保基金使用内部监督机制，医保管理部门定期对医保基金使用情况进行检查，重点检查费用报销凭证、诊疗记录、收费明细等。2.加强对医保基金支付环节的监督，严格执行审批制度，确保医保基金支付准确无误。3.配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供医保基金使用情况资料，接受医保经办机构的审计和监督。（三）基金风险防控1.识别医保基金使用过程中的风险点，如违规诊疗、不合理收费、信息系统漏洞等，制定相应的风险防控措施。2.加强对医保工作人员的职业道德教育和风险意识培训，提高风险防范能力。3.定期对医保基金使用情况进行风险评估，及时发现和化解潜在风险。七、医保信息管理（一）信息系统建设与维护1.按照医保经办机构的要求，建设和完善本卫生院医保信息系统，确保系统功能满足医保服务需求。2.定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行，及时处理系统故障和数据问题。3.加强医保信息系统安全管理工作，设置安全防护措施，防止信息泄露、数据丢失等安全事故发生。（二）医保数据管理1.规范医保数据的采集、录入、存储和使用，确保数据的准确性、完整性和及时性。2.建立医保数据备份制度，定期备份医保数据，防止数据丢失。同时，做好数据存储介质的安全管理。3.严格控制医保数据的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和使用医保数据，防止数据滥用。（三）医保信息统计分析1.定期对医保信息进行统计分析，生成各类医保统计报表，如医保费用报表、医保报销情况报表、医保服务质量报表等。2.通过医保信息统计分析，及时掌握医保服务运行情况、医保基金使用情况等，为医保管理决策提供数据支持。3.利用医保信息统计分析结果，发现医保服务中存在的问题和潜在风险，采取针对性措施加以改进。八、医保投诉处理（一）投诉受理1.设立专门的医保投诉举报渠道，如投诉电话、邮箱、意见箱等，并向社会公开。2.安排专人负责受理参保人员的医保投诉举报，对投诉举报内容进行详细记录，包括投诉人基本信息、投诉事项、投诉时间等。（二）投诉调查1.接到投诉举报后，医保管理部门及时组织人员对投诉事项进行调查核实。调查人员通过查阅病历、收费票据、信息系统数据等相关资料，与涉事科室、人员进行沟通了解情况。2.在调查过程中，要客观公正，全面收集证据，确保调查结果真实可靠。（三）投诉处理1.根据调查结果，医保管理部门按照相关规定对投诉事项进行处理。对于确实存在违规行为的，责令相关科室和人员立即整改，并按照本卫生院规定进行严肃处理。2.将投诉处理结果及时反馈给投诉人，告知投诉人处理依据和处理结果，确保投诉人知晓处理情况。（四）投诉记录与分析1.对每起医保投诉举报进行详细记