卫生系统18项核心制度

PAGE卫生系统18项核心制度一、总则（一）目的为加强卫生系统管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本18项核心制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗卫生机构及其工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保制度的合法性和合规性。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，通过制度的执行不断提升医疗服务水平。3.安全保障原则：强化医疗安全意识，采取有效措施预防和减少医疗差错与事故。4.持续改进原则：不断总结经验，持续优化制度，适应医疗卫生事业发展的需要。二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）具体要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。2.对急、危、重患者应立即采取积极措施进行救治，不得推诿。3.若患者病情复杂，需会诊或转诊，首诊医师应做好相关交接工作，并记录在案。（三）责任追究对违反首诊负责制度，导致患者延误诊治或出现严重后果的，依法依规追究相关人员责任。三、三级医师查房制度（一）定义患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。（二）各级医师职责1.住院医师：负责患者日常诊疗工作，及时书写病历，汇报病情变化。2.主治医师：对住院医师诊疗工作进行指导，审核病历，制定诊疗计划。3.主任医师（副主任医师）：对疑难病例进行会诊，指导治疗方案的制定与调整。（三）查房频率1.住院医师每日查房至少2次。2.主治医师每周查房至少2次。3.主任医师（副主任医师）每周查房至少1次。（四）查房内容包括患者病情、诊疗进展、存在问题及解决方案等。四、疑难病例讨论制度（一）定义对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科内或多学科专家共同讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制度。（二）讨论范围1.诊断不明确的病例。2.治疗效果不佳的病例。3.病情复杂、涉及多学科的病例。（三）讨论流程1.主管医师提出讨论申请。2.确定讨论时间、地点及参与人员。3.主管医师汇报病例情况。4.参会人员充分发表意见，形成讨论结果。（四）记录与存档详细记录讨论过程及结果，存入病历档案。五、会诊制度（一）定义因病情需要，由本科室以外的其他科室医师协助诊疗的制度。（二）会诊类型1.科内会诊：本科室医师之间的会诊。2.科间会诊：不同科室之间的会诊。3.全院会诊：涉及多个科室的疑难病例会诊。4.院外会诊：邀请外院专家进行会诊。（三）会诊流程1.申请会诊：主管医师填写会诊申请单。2.安排会诊：会诊科室接到申请后及时安排医师会诊。3.会诊医师进行会诊，书写会诊意见。4.原科室医师根据会诊意见调整治疗方案。六、急危重患者抢救制度（一）定义对急危重患者采取紧急救治措施，以挽救生命、提高抢救成功率的制度。（二）抢救组织成立抢救小组，明确各成员职责。（三）抢救流程1.立即接诊，迅速评估病情。2.启动抢救程序，实施有效的抢救措施。3.密切观察病情变化，及时调整抢救方案。4.做好抢救记录，详细记录抢救过程及用药情况。（四）设备与药品保障确保抢救设备完好、药品充足。定期检查维护设备，及时补充药品。七、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂程度、风险程度等对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。（二）手术分级分为四级，一级手术最简单，四级手术最复杂。（三）医师手术权限各级医师只能在其相应权限内开展手术。低年资医师需在上级医师指导下完成手术。（四）审批与备案高风险手术需进行审批，重大手术需备案。八、术前讨论制度（一）定义对拟行手术的患者，在术前进行病情评估、手术风险讨论等，以确保手术安全的制度。（二）讨论范围所有拟行手术的患者，尤其是重大手术、疑难手术患者。（三）讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方案、风险评估及应对措施等。（四）记录与签字详细记录讨论内容，参与讨论人员签字确认。九、死亡病例讨论制度（一）定义对死亡病例进行回顾性分析，总结经验教训，提高医疗质量的制度。（二）讨论时间患者死亡后一周内进行讨论。（三）讨论人员相关科室医师、护士等参加。（四）讨论内容分析死亡原因、诊疗过程中的问题、应吸取的教训等。（五）记录与总结记录讨论结果，形成总结报告，上报相关部门。十、查对制度（一）定义为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗行为中对各项信息进行核对的制度。（二）查对内容1.医嘱查对：每日总查对医嘱，执行医嘱时双人查对。2.输血查对：输血前双人核对患者信息、血型、血制品等。3.手术查对：手术前、中、后对患者信息、手术部位等进行核对。4.药品查对：调配、发放药品时核对药品信息。（三）责任追究对违反查对制度导致差错事故的，依法依规追究责任。十一、病历书写与管理制度（一）定义规范病历书写、保管、查阅等流程，确保病历真实、完整、准确的制度。（二）病历书写要求1.及时、准确、完整书写病历。2.字迹清晰，表述规范。3.按照规定的格式和内容书写。（三）病历保管与查阅病历妥善保管，按规定年限存档。查阅病历需办理相关手续。（四）病历质量控制定期对病历质量进行检查，对存在问题的病历督促整改。十二、交接班制度（一）定义医护人员在工作交接时，对患者病情、治疗情况等进行详细交接，确保医疗工作连续、安全进行的制度。（二）交接内容1.患者病情变化、治疗措施、用药情况等。2.各种检查报告、病历资料等。3.急救药品、设备的状态。（三）交接方式1.书面交接：填写交接班记录。2.口头交接：当面详细说明。（四）责任追究对交接不清导致医疗问题的，追究相关人员责任。十三、医疗技术准入制度（一）定义对医疗机构开展的医疗技术进行评估、审核，确保技术安全、有效的制度。（二）技术分类分为三类，不同类别技术准入要求不同。（三）准入流程1.医疗机构申请开展新技术。2.组织专家进行评估论证。3.审核批准后备案并开展。（四）技术监管对已开展的技术定期进行评估和监管。十四、临床用血审核制度（一）定义规范临床用血申请、审批、发放等流程，保障临床用血安全、合理的制度。（二）用血申请根据患者病情合理申请用血。（三）审核流程1.科室提出用血申请。2.输血科进行用血合理性评估。3.分管领导审批。（四）用血监测对用血情况进行监测，分析用血合理性。十五、医院感染管理制度（一）定义预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量的制度。（二）管理措施1.建立医院感染管理组织。2.加强消毒隔离、无菌操作等措施。3.开展医院感染监测与防控工作。（三）培训与教育对医护人员进行医院感染知识培训。（四）考核与奖惩对医院感染管理工作进行考核，奖惩分明。十六、医疗质量安全核心制度培训制度（一）定义对卫生系统工作人员进行18项核心制度培训，提高制度执行力的制度。（二）培训计划制定年度培训计划，明确培训内容、对象、方式等。（三）培训方式1.集中授课。2.案例分析。3.网络学习等。（四）培训考核对培训效果进行考核，确保工作人员掌握核心制度。十七、医疗质量安全核心制度执行情况考核制度（一）定义对卫生系统各部门、各岗位执行18项核心制度情况进行检查、评