卫生所依法执业自查制度

PAGE卫生所依法执业自查制度一、总则1.目的为加强本卫生所依法执业管理，规范执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据相关法律法规及行业标准，特制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于本卫生所全体医务人员及相关工作人员。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等法律法规及医疗卫生行业相关标准制定。二、自查组织与人员1.自查领导小组成立以卫生所负责人为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查领导小组。领导小组负责全面领导和组织本卫生所的依法执业自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查中发现的问题。2.自查工作小组设立由医务科、护理部、药房、医技科室等相关人员组成的自查工作小组。工作小组负责具体实施依法执业自查工作，按照分工对各科室的执业行为进行检查，收集、整理自查资料，撰写自查报告。三、自查内容与标准1.医疗机构执业资质卫生所是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，并按规定进行校验。执业地址、诊疗科目、床位等登记事项是否与《医疗机构执业许可证》核准内容一致，有无擅自变更执业地址、扩大诊疗科目、增加床位等违法行为。医疗机构名称是否符合规定，有无使用非法定名称或假冒他人名义开展执业活动。2.人员资质与执业注册卫生技术人员是否具备相应的执业资格证书和执业注册证书，且注册地点是否为本卫生所。医护人员是否按照注册的执业类别、执业范围从事诊疗活动，有无超范围执业、挂证执业等行为。新入职人员是否在规定时间内办理执业注册或变更注册手续。3.医疗质量管理有无健全的医疗质量管理组织和制度，是否定期开展医疗质量检查、评估和持续改进工作。病历书写是否符合《病历书写基本规范》要求，内容真实、完整、准确、及时，字迹清晰，无错别字、漏项、涂改等现象。医疗护理操作是否规范，有无违反操作规程导致医疗事故或医疗纠纷的隐患。医疗废物管理是否符合《医疗废物管理条例》规定，分类收集、暂存、转运，登记资料齐全。4.药品与医疗器械管理药房是否配备与诊疗范围相适应的药品，药品采购渠道是否合法，有无从非法渠道购进药品。药品储存条件是否符合要求，有无过期、变质、失效药品。医疗器械的购进、使用、维护、报废等是否符合规定，有无使用无注册证、过期、淘汰医疗器械的情况。5.医疗广告管理卫生所是否按照规定发布医疗广告，有无未经审批擅自发布医疗广告或发布虚假医疗广告的行为。医疗广告内容是否真实、合法，符合《医疗广告管理办法》规定，不含有夸大宣传、保证治愈等违法内容。四、自查周期与方式1.自查周期本卫生所实行定期自查制度，每月开展一次全面自查，每季度进行一次重点专项自查。遇有特殊情况或上级部门要求时，随时进行自查。2.自查方式科室自查：各科室按照自查内容与标准，每月进行自我检查，填写自查登记表，对发现的问题及时整改，并将自查情况报自查工作小组。交叉检查：每季度由自查工作小组组织各科室进行交叉检查，检查人员按照分工对其他科室进行检查，填写交叉检查表，发现问题及时反馈给被检查科室。综合检查：每半年由自查领导小组组织开展一次综合检查，对卫生所整体依法执业情况进行全面检查，形成综合检查报告。五、自查结果处理1.问题记录与分类自查工作小组对每次自查发现的问题进行详细记录，按照问题的性质、严重程度进行分类。一般问题包括一般性违规行为、轻微缺陷等；严重问题包括违反法律法规、可能导致医疗安全事故、造成恶劣社会影响等重大违规行为。2.整改措施制定针对自查发现的问题，各科室要分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限。整改措施要具有针对性和可操作性，确保问题得到有效解决。3.整改实施与跟踪各科室按照整改措施认真组织实施整改，整改责任人要定期向科室负责人汇报整改进展情况。自查工作小组对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室和个人进行督促和指导，确保整改工作按时完成。4.结果通报与奖惩每次自查结束后，自查领导小组对自查结果进行通报。对依法执业表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励；对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行批评教育，并按照相关规定进行处罚。处罚措施包括警告、罚款、暂停执业活动、吊销执业证书等，视情节轻重而定。六、自查资料管理1.资料收集自查工作小组负责收集每次自查过程中产生的各类资料，包括自查登记表、交叉检查表、综合检查报告、整改措施及整改报告等。2.资料整理与归档对收集到的自查资料进行整理、分类，按照年度进行归档保存。归档资料要规范、完整，便于查阅和追溯。3.资料保管期限自查资料的保管期限按照国家有关档案管理规定执行，一般不少于[X]年。七、培训与教育1.法律法规培训定期组织全体医务人员及相关工作人员参加法律法规培训，学习《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等法律法规及医疗卫生行业相关标准，提高依法执业意识。2.职业道德教育开展职业道德教育活动，引导医务人员树立正确的价值观和职业道德观，增强责任感和使命感，自觉遵守法律法规和医疗规范。3.业务培训加强业务培训，提高医务人员的专业技术水平和业务能力，确保其能够熟练掌握和运用医疗技术规范，规范执业行为。八、监督与考核1.内部监督卫生所内部建立健全监督机制，对依法执业情况进行日常监督检查。医务科、护理部等职能部门要定期对各科室的执业行为进行巡查，发现问题及时督促整改。2.外部监督积极配合卫生行政部门、行业协会等外部机构的监督检查，如实提供相关资料，对提出的意见和建议认真整改落实。3.考核评价将依法执业情况纳入科室和个人的绩效考核体系，作为