卫生院依法执业自查工作制度

PAGE卫生院依法执业自查工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查工作制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员以及卫生院开展的各项医疗服务活动。（三）基本原则依法执业自查工作应遵循客观、公正、全面、及时的原则，确保自查结果真实、准确，对发现的问题及时整改，持续改进医疗服务质量。二、自查组织与职责（一）自查工作领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组负责全面领导和组织卫生院依法执业自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中存在的问题。（二）领导小组职责1.贯彻执行国家有关医疗卫生法律法规和政策，确保卫生院依法执业。2.定期召开会议，研究部署依法执业自查工作，协调解决工作中的重大问题。3.对自查工作进行监督检查，对发现的问题提出整改意见，并督促整改落实。4.向上级主管部门报告依法执业自查工作情况。（三）自查工作小组根据工作需要，设立若干自查工作小组，成员由各科室业务骨干组成。自查工作小组负责具体实施依法执业自查工作，按照分工对各科室的依法执业情况进行检查，并撰写自查报告。（四）自查工作小组职责1.按照自查计划和标准，对本科室或相关领域的依法执业情况进行详细检查。2.收集、整理自查资料，如实记录自查中发现的问题，并提出整改建议。3.撰写本科室或相关领域的自查报告，提交自查工作领导小组。4.负责对本科室或相关领域整改措施的落实情况进行跟踪检查。三、自查内容与标准（一）医疗机构资质1.医疗机构执业许可证是否在有效期内，是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。2.医疗机构名称、地址、法定代表人等登记事项发生变更时，是否及时办理变更登记手续。（二）人员资质与执业注册1.从事医疗卫生技术工作的人员是否具备相应的专业技术资格证书，并按规定进行执业注册。2.医护人员是否在注册的执业地点、执业类别、执业范围从事执业活动。3.外聘医务人员是否办理相关手续，其执业资质是否符合要求。（三）医疗技术临床应用管理1.开展的医疗技术是否与其功能任务相适应，是否符合国家有关医疗技术临床应用管理的规定。2.对限制类医疗技术是否按照规定进行备案管理。3.新技术、新项目开展前是否进行充分论证，并按规定履行审批或备案手续。（四）医疗质量管理1.是否建立健全医疗质量管理制度，包括医疗质量控制制度、医疗安全管理制度、医疗风险管理制度等。2.医疗质量指标是否达到国家规定的标准，如门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率等。3.病历书写是否规范，是否符合《病历书写基本规范》的要求，包括病历内容的完整性、准确性、及时性等。4.医疗护理操作是否规范，是否严格执行无菌操作规程、查对制度等。（五）医疗安全管理1.医疗安全管理制度是否完善，包括医疗风险评估制度、医疗安全不良事件报告制度、医疗纠纷处理制度等。2.医疗设施设备是否符合安全要求，是否定期进行维护、保养和校准。3.药品、医疗器械的采购、储存、使用是否符合相关规定，是否存在过期、变质、失效等情况。4.医院感染管理是否符合要求，是否建立医院感染管理制度，严格执行消毒隔离制度，防止医院感染的发生。（六）医疗收费管理1.医疗收费是否严格执行物价部门规定的收费标准，是否存在乱收费、分解收费、超标准收费等行为。2.收费项目和标准是否在显著位置公示，是否向患者提供费用清单。3.医疗收费票据是否规范使用，是否存在票据遗失、伪造、虚开等情况。（七）医疗广告管理1.卫生院发布的医疗广告是否符合《医疗广告管理办法》的规定，是否取得《医疗广告审查证明》。2.医疗广告内容是否真实、健康、科学、准确，不得含有虚假内容，不得欺骗和误导患者。3.医疗广告是否按照核准的内容发布，不得擅自篡改广告内容。四、自查周期与方式（一）自查周期卫生院应每季度组织一次全面的依法执业自查工作，对重点科室、重点环节可根据实际情况增加自查频次。（二）自查方式1.资料审查：查阅医疗机构执业许可证、人员资质证书、病历、处方、收费票据、医疗广告审查证明等相关资料。2.现场检查：对医疗机构的诊疗场所、医疗设施设备、药品医疗器械储存使用情况、医护人员执业情况等进行实地检查。3.人员访谈：与医护人员、患者及家属进行访谈，了解医疗服务过程中的实际情况和存在的问题。五、自查工作程序（一）制定自查计划自查工作领导小组根据法律法规和行业标准要求，结合卫生院实际情况，制定年度依法执业自查计划，明确自查内容、自查方式、自查时间安排等。（二）组织自查实施1.自查工作领导小组召开动员会议，部署自查工作任务，明确各自查工作小组的职责分工。2.自查工作小组按照自查计划和标准，对各自负责的领域进行全面细致的检查，收集相关资料，做好记录。3.在自查过程中，如发现问题，应及时与相关科室和人员沟通核实，并详细记录问题的具体情况。（三）撰写自查报告1.各自查工作小组对自查情况进行总结分析，撰写本科室或相关领域的自查报告，报告应包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.自查工作领导小组汇总各自查工作小组的报告，形成卫生院整体的依法执业自查报告。自查报告应客观、准确地反映卫生院依法执业情况，对存在的问题要进行深入分析，并提出切实可行的整改措施。（四）审定自查报告自查工作领导小组召开会议，对自查报告进行审定。审定通过后，将自查报告上报上级主管部门，并在卫生院内部进行通报。（五）整改落实1.针对自查报告中提出的问题，卫生院应制定详细的整改方案，明确整改责任部门、整改责任人、整改期限和整改目标。2.整改责任部门和责任人按照整改方案认真组织实施整改工作，确保整改措施落实到位。在整改过程中，要及时向自查工作领导小组汇报整改进展情况。3.自查工作领导小组对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的部门和责任人进行督促和问责。整改完成后，要对整改效果进行评估，确保问题得到彻底解决。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定1.针对自查中发现的问题，分析问题产生的原因，制定具体的整改措施。整改措施应具有针对性、可操作性和时效性，明确整改的目标、任务、方法和步骤。2.整改措施应包括立即整改、限期整改和长期整改等不同类型。对于能够立即纠正的问题，要立即采取措施进行整改；对于需要一定时间才能整改完成的问题，要明确整改期限，并制定详细的整改计划；对于涉及制度建设、人员培训等需要长期坚持的问题，要建立长效机制，持续改进。（二）整改责任落实1.将整改责任明确到具体的科室和个人，确保每个问题都有专人负责整改。整改责任人要认真履行职责，按照整改措施要求，积极组织实施整改工作。2.整改责任部门要定期向自查工作领导小组汇报整改工作进展情况，及时反馈整改过程中遇到的困难和问题，以便领导小组及时协调解决。（三）跟踪检查1.自查工作领导小组对整改情况进行跟踪检查，通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式，了解整改措施的落实情况和整改效果。2.跟踪检查应定期进行，对于限期整改的问题，要在整改期限届满前进行重点检查；对于长期整改的问题，要持续关注整改进展情况，确保整改工作按计划推进。3.对整改不力的部门和个人，要进行严肃批评教育，并责令其重新整改；对拒不整改或整改后仍不符合要求的，要按照有关规定进行严肃处理。七、结果运用与持续改进(一)结果运用1.将依法执业自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对依法执业情况好的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并扣减相应的绩效分数。2.依法执业自查结果作为卫生院评先评优、等级评审、校验等工作的重要依据。对自查中发现严重违法违规行为的，取消当年评先评优资格，并按照有关规定进行严肃处理。(二)持续改进1.定期对依法执业自查工作进行总结分析，查找工作中存在的薄弱环节和不足之处，不断完善自查工作制