乡镇卫生院卫生监督制度

PAGE乡镇卫生院卫生监督制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院卫生监督管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，结合乡镇卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院及其全体工作人员。（三）基本原则1.依法监督原则：严格依照国家法律法规和卫生行业标准开展卫生监督工作。2.预防为主原则：注重对医疗服务过程的事前、事中监督，预防医疗纠纷和事故的发生。3.全面覆盖原则：对乡镇卫生院的医疗、护理、药剂、院感等各个环节进行全面监督。4.持续改进原则：根据监督结果，不断完善管理制度和工作流程，持续提高医疗服务质量。二、卫生监督组织与职责（一）卫生监督管理小组成立以院长为组长，各科室负责人为成员的卫生监督管理小组，负责全面领导和组织实施卫生院的卫生监督工作。（二）职责分工1.院长职责全面负责卫生院卫生监督工作的决策和领导。定期组织召开卫生监督工作会议，研究解决工作中存在的问题。对卫生监督工作的开展情况进行监督检查。2.科室负责人职责负责本科室卫生监督工作的具体实施。组织本科室人员学习卫生法律法规和行业标准，提高依法执业意识。对本科室的医疗服务行为进行日常监督，及时发现和纠正存在的问题。配合卫生院卫生监督管理小组的工作，按时报送相关资料和信息。3.卫生监督专（兼）职人员职责负责制定卫生监督工作计划和方案，并组织实施。对卫生院的医疗服务行为进行定期和不定期监督检查，做好记录和资料收集工作。对监督检查中发现的问题进行分析和评估，提出整改意见和建议。负责与上级卫生行政部门和卫生监督机构的沟通协调，及时反馈卫生院卫生监督工作情况。三、医疗质量管理监督（一）医疗质量管理组织成立医疗质量管理委员会，由院长担任主任，各临床科室主任、护士长、质控员等为成员，负责制定和完善医疗质量管理制度，组织开展医疗质量检查和评估工作。（二）医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，做出初步诊断，并负责对患者的全程诊治和处理。对诊断不明或病情危重的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊或转诊，不得推诿患者。2.三级医师查房制度住院医师对所管患者实行24小时负责制，按时查房，及时书写病历和病程记录。主治医师每周至少查房2次，对患者的诊断、治疗进行全面分析，提出指导意见。科主任每周至少查房1次，对疑难病例进行讨论，制定治疗方案。3.疑难病例讨论制度对诊断不明、治疗困难的疑难病例，应及时组织科室内部讨论，必要时邀请相关科室专家参加。讨论内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等，讨论结果应详细记录在病历中。4.会诊制度凡遇疑难病例、危急重症患者或需要多学科协作治疗的患者，应及时申请会诊。会诊医师应在接到会诊通知后及时前往会诊，认真书写会诊意见，并对会诊结果负责。5.病历书写制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。6.医疗安全管理制度加强医疗安全管理，完善医疗风险防范机制，确保患者医疗安全。严格执行医疗技术操作规范，防止医疗差错和事故的发生。加强对医疗器械、设备的管理，定期维护保养，确保其正常运行。做好医疗纠纷的预防和处理工作，及时化解矛盾，维护卫生院的正常秩序。（三）医疗质量监督检查1.卫生监督专（兼）职人员定期对各科室的医疗质量进行检查，检查内容包括病历书写质量、诊疗规范执行情况、医疗安全管理等。2.每月组织一次医疗质量分析会，对检查中发现的问题进行通报和分析，提出整改措施和建议。3.对医疗质量不达标的科室和个人，责令限期整改，并进行跟踪检查，直至整改达标。四、护理质量管理监督（一）护理质量管理组织成立护理质量管理委员会，由护理部主任担任主任，各科室护士长、护理骨干等为成员，负责制定和完善护理质量管理制度和标准，组织开展护理质量检查和评估工作。（二）护理质量管理制度1.护理岗位责任制明确各级护理人员的岗位职责，做到责任到人。护士应严格遵守护理操作规程，认真履行护理职责，为患者提供优质的护理服务。2.护理查房制度护理部每周组织一次全院性护理查房，各科室每周组织一次科室护理查房。护理查房内容包括患者的病情观察、护理措施落实情况、护理效果评价等，及时发现和解决护理工作中存在的问题。3.分级护理制度根据患者的病情和自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。各级护理人员应按照分级护理的要求，为患者提供相应的护理服务。4.护理文书书写制度护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得涂改、伪造、隐匿、销毁护理文书。5.护理安全管理制度加强护理安全管理，完善护理风险防范机制，确保患者护理安全。严格执行护理查对制度，防止护理差错和事故的发生。加强对病房设施、设备的管理，定期检查维护，确保其安全使用。做好患者的安全管理工作，防止患者跌倒、坠床、烫伤等意外事件的发生。（三）护理质量监督检查1.卫生监督专（兼）职人员定期对各科室的护理质量进行检查，检查内容包括护理文书书写质量、分级护理执行情况、护理安全管理等。2.每月组织一次护理质量分析会，对检查中发现的问题进行通报和分析，提出整改措施和建议。3.对护理质量不达标的科室和个人，责令限期整改，并进行跟踪检查，直至整改达标。五、药剂质量管理监督（一）药剂质量管理组织成立药剂质量管理小组，由药剂科主任担任组长，各药房负责人、药师等为成员，负责制定和完善药剂质量管理制度和标准，组织开展药剂质量检查和评估工作。（二）药剂质量管理制度1.药品采购管理制度严格按照国家法律法规和药品采购程序，采购质量合格、价格合理的药品。建立药品供应商档案，对供应商的资质、信誉等进行评估，选择优质供应商。加强药品采购过程的监督管理，防止采购假冒伪劣药品。2.药品验收管理制度药品到货后，应及时进行验收，核对药品的名称、规格、数量、质量等。验收合格的药品应及时入库，验收不合格的药品应及时退货或报损。做好药品验收记录，记录内容包括药品名称、规格、数量、生产厂家、供货单位、验收日期、验收人员等。3.药品储存管理制度药品应按照药品的性质、剂型、用途等分类储存，保持药品储存环境的适宜温度、湿度和通风条件。定期对药品进行盘点和清查，做到账物相符。对过期、变质、失效的药品应及时清理，报损处理。4.药品调配管理制度药师应严格按照处方调配药品，做到“四查十对”。调配药品应准确无误，不得擅自更改处方内容。调配好的药品应及时发给患者，并向患者交代用法用量和注意事项。5.药品不良反应监测制度建立药品不良反应监测报告制度，及时收集、报告药品不良反应信息。药师应密切关注药品不良反应情况，发现可疑药品不良反应应及时报告，并协助做好调查处理工作。（三）药剂质量监督检查1.卫生监督专（兼）职人员定期对药剂科的药品质量进行检查，检查内容包括药品采购、验收、储存、调配等环节的质量控制情况。2.每月组织一次药剂质量分析会，对检查中发现的问题进行通报和分析，提出整改措施和建议。3.对药剂质量不达标的科室和个人，责令限期整改，并进行跟踪检查，直至整改达标。六、医院感染管理监督（一）医院感染管理组织成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，各科室负责人、医院感染管理专（兼）职人员等为成员，负责制定和完善医院感染管理制度和标准，组织开展医院感染监测、防控和管理工作。（二）医院感染管理制度1.医院感染监测制度建立医院感染监测体系，对医院感染病例进行监测、分析和报告。定期对医院环境卫生、医疗器械、设备等进行消毒效果监测，确保消毒质量。对医院感染高危科室、高危人群进行重点监测，及时发现和控制医院感染暴发流行。2.消毒隔离制度严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、设备、物品等进行定期消毒和灭菌。加强对病房、手术室、产房、重症监护室等重点科室的消毒隔离管理，防止交叉感染。医务人员应严格遵守无菌操作规程，做好个人防护，防止职业暴露。3.医疗废物管理制度按照国家有关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等进行收集，不得与生活垃圾混放。医疗废物运送人员应定期对医疗废物暂存处进行清洁消毒，防止污染环境。4.抗菌药物合理使用管理制度加强抗菌药物合理使用管理，严格掌握抗菌药物的使用指征，规范抗菌药物的使用剂量和疗程。建立抗菌药物分级管理制度，对不同级别的抗菌药物进行分级管理和使用。定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的行为。（三）医院感染管理监督检查1.卫生监督专（兼）职人员定期对各科室的医院感染管理工作进行检查，检查内容包括医院感染监测、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等情况。2.每月组织一次医院感染管理质量分析会，对检查中发现的问题进行通报和分析，提出整改措施和建议。3.对医院感染管理不达标的科室和个人，责令限期整改，并进行跟踪检查，直至整改达标。七、卫生监督信息管理（一）信息收集1.卫生监督专（兼）职人员负责收集卫生院卫生监督工作中的各类信息，包括监督检查记录、整改报告、医疗纠纷处理情况等。2.各科室应及时向卫生监督专（兼）职人员报送本科室卫生监督工作相关信息，确保信息的准确性和及时性。（二）信息整理与分析1.卫生监督专（兼）职人员对收集到的信息进行整理和分类，建立卫生监督信息档案。2.定期对卫生监督信息进行分析，总结工作中的经验教训，发现存在的问题和不足，为制定卫生监督工作计划和决策提供依据。（三）信息报告与反馈1.卫生监督专（兼）职人员定期向上级卫生行政部门和卫生监督机构报告卫生院卫生监督工作情况，及时反馈工作中存在的问题和整改情况。2.对卫生监督工作中发现的重大问题和突发事件，应及时报告，并采取有效措施进行处理。3.将卫生监督信息及时反馈给各科室，督促各科室落实整改措施，不断提高医疗服务质量。八、培训与考核（一）培训计划制定根据卫生院卫生监督工作的实际需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.卫生法律法规和行业标准培训，提高工作人员的依法执业意识和业务水平。2.医疗质量管理、护理质量管理、药剂质量管理、医院感染管理等方面的知识和技能培训，提高工作人员的专业素质和管理能力。（三）培训方式1.内部培训：定期组织内部培训讲座，邀请专家进行授课，提高工作人员的业务水平。2.外部培训：选派工作人员参加上级卫生行政部门和卫生监督机构组织的培训，学习先进