卫生院医疗安全检查制度

PAGE卫生院医疗安全检查制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗安全管理，规范医疗行为，消除医疗安全隐患，保障患者就医安全，提高医疗服务质量，特制定本医疗安全检查制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员、管理人员以及涉及医疗活动的各个部门。3.依据本制度依据《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、检查组织与职责1.医疗安全管理委员会组成：由卫生院院长担任主任，副院长担任副主任，各临床科室主任、护士长、职能科室负责人为成员。职责：全面负责卫生院医疗安全管理工作，制定医疗安全管理目标和计划。定期召开医疗安全管理会议，分析研究医疗安全形势，解决医疗安全工作中的重大问题。对医疗安全检查制度的执行情况进行监督和指导，确保制度有效落实。2.医疗安全管理办公室组成：设在卫生院医务科，由医务科科长兼任办公室主任，成员包括护理部、药剂科、检验科等相关科室人员。职责：负责组织实施日常医疗安全检查工作，制定检查计划和方案。对检查中发现的问题进行汇总、分析，提出整改意见和建议，并跟踪整改落实情况。定期向上级主管部门报告医疗安全检查工作情况，及时反馈医疗安全信息。3.科室医疗安全管理小组组成：各临床科室、医技科室成立以科室主任为组长，护士长及相关人员为成员的医疗安全管理小组。职责：负责本科室医疗安全管理工作，组织开展本科室医疗安全自查自纠活动。对本科室医疗安全隐患进行排查、分析，制定整改措施并组织实施。及时向医疗安全管理办公室报告本科室医疗安全工作情况，配合做好全院医疗安全管理工作。三、检查内容与标准1.医疗质量管理诊疗规范执行情况：检查医护人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，有无违反操作规程的行为。病历书写质量：病历书写是否及时、准确、完整，字迹清晰，逻辑连贯，医嘱与病程记录是否一致，各项签字是否齐全。医疗核心制度落实情况：重点检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、查对制度、交接班制度等是否严格执行。2.护理管理护理质量：检查基础护理、专科护理落实情况，患者生活护理是否到位，护理操作是否规范，有无护理并发症发生。护理文书书写：护理记录是否真实、准确、及时、完整，与医疗记录是否相符，护理交班记录是否清晰。病房管理：病房环境是否整洁、安静、舒适、安全，物品摆放是否有序，消毒隔离措施是否落实。3.药品管理药品采购与储存：药品采购渠道是否合法，验收、储存、养护等环节是否符合规定，有无过期、变质、失效药品。药品调配与使用：药品调配是否准确无误，发放药品是否严格执行查对制度，有无违规用药现象。特殊药品管理：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的采购、储存、使用、保管等是否符合相关规定，有无被盗、丢失、滥用等情况。4.医疗器械管理设备维护与保养：医疗器械是否定期维护、保养，设备运行是否正常，有无故障隐患，是否建立设备档案。设备操作与使用：操作人员是否经过培训，熟悉设备性能和操作规程，有无违规操作行为。一次性医疗器械管理：一次性医疗器械的采购、使用、销毁等是否符合规定，有无重复使用、流入市场等情况。5.医院感染管理消毒隔离措施落实情况：检查医院环境、医疗器械、物品等的消毒灭菌是否达标，无菌技术操作是否规范，隔离措施是否到位。医疗废物管理：医疗废物的分类收集、运送、暂存、处置等是否符合规定，有无泄漏、流失、扩散等情况。医院感染监测与防控：是否开展医院感染监测工作，对监测数据进行分析、评估，采取有效防控措施，降低医院感染发病率。6.输血管理输血流程规范：输血申请、检验、供血、核对、输注等环节是否符合规定，有无违规输血行为。输血不良反应监测与处理：是否对输血不良反应进行监测、报告和处理，有无漏报、误报情况。7.消防安全管理消防设施配备与完好情况：检查消防设施、器材是否配备齐全，完好有效，疏散通道、安全出口是否畅通。消防安全制度落实情况：是否制定消防安全制度，开展消防安全培训和演练，有无火灾隐患。四、检查方式与频率1.日常检查由科室医疗安全管理小组每日对本科室医疗安全情况进行自查，发现问题及时整改，并做好记录。医疗安全管理办公室不定期对全院各科室进行日常巡查，重点检查医疗质量、护理管理、药品管理、医疗器械管理等方面的情况。2.定期检查医疗安全管理委员会每季度组织一次全院性医疗安全大检查，对医疗安全管理工作进行全面检查和评估。针对重点科室、重点环节、重点时段，如手术室、重症监护室、急诊科等，每月进行专项检查。3.专项检查根据上级主管部门要求或卫生院医疗安全管理工作需要，适时开展专项检查，如医疗质量专项检查、医院感染防控专项检查、药品安全专项检查等。4.节假日及重大活动期间检查在节假日、重大活动期间，加强对卫生院的医疗安全检查，确保医疗工作正常运行，保障患者就医安全。五、检查程序与方法1.检查准备制定检查计划和方案，明确检查目的、范围、内容、方法、人员分工等。准备检查所需的文件、资料、表格、工具等。提前通知被检查科室，要求其做好自查自纠工作，并准备好相关资料。2.现场检查检查人员按照检查计划和方案，采用查阅资料、实地查看、现场询问、操作考核等方法，对被检查科室的医疗安全情况进行全面检查。认真记录检查中发现的问题，包括问题发生的科室、环节、具体情况等，并拍摄照片或录像作为证据。3.问题反馈检查结束后，检查人员及时向被检查科室反馈检查情况，通报发现的问题，提出整改意见和建议。与被检查科室负责人及相关人员进行沟通交流，听取其对问题的看法和意见，共同分析问题产生的原因。4.整改跟踪被检查科室根据整改意见和建议，制定整改措施，明确整改责任人、整改期限，认真组织整改。医疗安全管理办公室对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况，督促整改措施落实到位。对整改不力或拒不整改的科室，进行严肃批评教育，并按照相关规定进行处理。六、问题处理与整改1.问题分类将检查中发现的问题按照严重程度分为一般问题、较严重问题和严重问题。一般问题是指对医疗安全有一定影响，但未造成实际损害的问题，如病历书写不规范、护理操作欠熟练等。较严重问题是指可能导致医疗差错或事故发生的问题，如违反诊疗规范、药品管理存在隐患等。严重问题是指已经造成医疗差错或事故，或存在重大医疗安全隐患的问题，如手术失误、医院感染暴发等。2.整改措施制定针对不同类型的问题，被检查科室要制定切实可行的整改措施。一般问题由科室自行组织整改，明确整改责任人，在规定时间内完成整改，并将整改情况报告医疗安全管理办公室。较严重问题由科室提出整改方案，经科室医疗安全管理小组讨论通过后，报医疗安全管理办公室审核，由医疗安全管理办公室跟踪监督整改落实情况。严重问题由医疗安全管理委员会组织专题研究，制定整改方案，明确整改责任部门、责任人及整改期限，限期整改到位。整改情况要及时向上级主管部门报告。3.整改效果评估整改期限届满后，由医疗安全管理办公室组织对整改效果进行评估。通过查阅资料、现场检查、患者反馈等方式，检查整改措施是否落实到位，并对整改后的医疗安全状况进行评价。对整改效果不明显的科室，要重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至达到整改要求。七、奖惩措施1.奖励对在医疗安全管理工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬、物质奖励等。奖励标准根据贡献大小确定，具体奖励办法另行制定。2.惩罚对违反医疗安全检查制度，存在医疗安全问题的科室和个人，视情节轻重给予相应的处罚。处罚形式包括批评教育、警告、罚款、扣发绩效奖金、暂停执业活动、吊销执业证书等。对因医疗安全问题引发医疗纠纷、医疗事故的科室和个人，按照相关法律法规和医院规定严肃处理，并追究相应责任。八、培训与教育1.培训计划制定医疗安全管理办公室根据卫生院医疗安全管理工作需要和医护人员实际情况，制定年度医疗安全培训计划。培训计划要明确培训目标、内容、方式、时间、师资等，确保培训工作有序开展。2.培训内容法律法规和规章制度培训：组织学习《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规以及卫生院医疗安全检查制度、医疗核心制度等。医疗安全知识与技能培训：开展医疗质量控制、护理操作规范、药品管理、医疗器械使用、医院感染防控、输血安全等方面的知识与技能培训。案例分析与警示教育：选取典型医疗安全案例进行分析讨论，吸取教训，增强医护人员的医疗安全意识。3.培训方式集中授课：定期组织全院医护人员参加集中培训，邀请专家学者或业务骨干进行授课。专题讲座：针对不同专业、不同岗位的医护人员，开展专题讲座，提高培训的针对性和实效性。现场演示：通过现场演示、操作示范等方式，培训医护人员的实际操作技能。网络学习：利用网络平台，提供在线学习资源，方便医护人员随时随地学习医疗安全知识。案例讨论：组织医护人员对医疗安全案例进行讨论，分析原因，提出防范措施，提高