乡镇卫生院高危人群制度

PAGE乡镇卫生院高危人群制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院对高危人群的管理与服务，提高医疗保健水平，保障高危人群的健康权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本乡镇卫生院辖区内所有被确定为高危人群的个体，包括但不限于患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童（尤其是早产、低体重儿等特殊儿童）以及其他具有较高健康风险的人群。（三）基本原则1.预防为主原则：通过健康教育、健康监测等手段，积极预防高危人群健康问题的发生与发展。2.个性化管理原则：根据不同高危人群的特点和需求，制定个性化的管理方案，提供针对性的服务。3.连续性服务原则：为高危人群提供从筛查、诊断、治疗到康复的全过程连续性服务。4.团队协作原则：组织医护人员、公共卫生人员等多学科团队，共同为高危人群提供综合服务。二、高危人群的界定与识别（一）慢性疾病高危人群1.高血压高危人群：血压值收缩压130139mmHg和（或）舒张压8589mmHg者。有高血压家族史者。长期过量饮酒者（每日饮酒量男性≥4个标准饮酒单位，女性≥2个标准饮酒单位，1个标准饮酒单位相当于14g纯酒精，约合1两50°白酒）。超重或肥胖者（体质指数BMI≥24kg/m²）。长期高盐饮食者。2.糖尿病高危人群：年龄≥40岁。有糖尿病家族史。超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。有巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史。曾有不明原因的死胎、死产、流产史。高血压患者（血压≥140/90mmHg）。血脂异常患者（高密度脂蛋白胆固醇<0.91mmol/L和（或）甘油三酯≥2.22mmol/L）。动脉粥样硬化性心血管疾病患者。长期接受抗抑郁药治疗的患者。3.冠心病高危人群：血脂异常：总胆固醇≥5.18mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L或甘油三酯≥2.26mmol/L。高血压：血压≥140/90mmHg。糖尿病。吸烟。肥胖（BMI≥28kg/m²）。早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<55岁）。（二）严重精神障碍患者1.精神分裂症。2.分裂情感性障碍。3.偏执性精神病。4.双相（情感）障碍。5.癫痫所致精神障碍。6.精神发育迟滞伴发精神障碍。（三）孕产妇1.年龄小于18岁或大于35岁的孕妇。2.有不良孕产史（如流产、早产、死胎、死产、胎儿畸形等）的孕妇。3.孕期合并症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等）或并发症（如心脏病、肝病、肾病等）的孕妇。4.多胎妊娠孕妇。（四）儿童1.早产、低体重儿（出生体重<2500g）。2.出生时窒息的新生儿。3.患有先天性心脏病、脑瘫等重大疾病的儿童。4.生长发育迟缓、营养不良的儿童。（五）识别流程1.信息收集：通过居民健康档案、门诊病历、体检记录、家庭医生签约服务等途径，收集辖区内居民的基本信息、健康状况等资料。2.风险评估：根据收集到的信息，按照上述高危人群的界定标准，对居民进行风险评估，确定是否为高危人群。3.登记造册：对识别出的高危人群进行登记，建立高危人群管理台账，记录其基本信息、健康状况、管理措施等内容。三、高危人群的健康管理（一）慢性疾病高危人群健康管理1.健康监测：定期测量血压、血糖、血脂等指标，高血压患者至少每2个月测量1次血压，糖尿病患者至少每3个月测量1次血糖，高危人群每年进行1次血脂检测。询问患者症状，了解病情变化。2.健康指导：开展健康教育，向患者宣传慢性疾病的防治知识，包括饮食、运动、用药、心理调节等方面。根据患者的具体情况，制定个性化的健康生活方式指导方案，如指导高血压患者减少钠盐摄入，增加钾摄入，控制体重，戒烟限酒，适当运动等；指导糖尿病患者合理饮食，适量运动，定期监测血糖，遵医嘱用药等。3.分类干预：对血压、血糖控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。对连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院诊治，2周内主动随访转诊情况。（二）严重精神障碍患者健康管理1.患者信息管理：建立严重精神障碍患者管理档案，记录患者的基本信息、诊断、治疗情况、病情变化等。定期更新患者信息，确保档案信息的准确性和完整性。2.随访评估：按照国家基本公共卫生服务规范要求，对严重精神障碍患者进行定期随访评估，了解患者的精神症状、自知力、社会功能等情况。随访周期为病情稳定患者每3个月随访1次，不稳定患者每2周随访1次，病情基本稳定患者每12个月随访1次。3.分类干预：病情稳定患者：若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力完全恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。病情基本稳定患者：若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访。若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。病情不稳定患者：若危险性为35级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，立即转诊到上级医院，2周内了解其住院情况，出院后随访。（三）孕产妇健康管理1.孕早期健康管理：为怀孕13周前的孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前检查。询问病史、家族史、个人史等，进行全身体格检查、妇科检查、实验室检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学试验、HIV筛查）和影像学检查（B超）。对孕妇进行孕期保健指导，包括营养、心理、运动等方面，告知孕妇定期产检的重要性。2.孕中期健康管理：怀孕1620⁺⁶周、2124⁺⁶周各进行1次产前检查。对孕妇进行体格检查（包括血压、体重、宫底高度、腹围、胎心、胎位等）、实验室检查（血常规、尿常规）和影像学检查（B超）。对孕妇进行孕期营养、心理、运动等方面的指导，进行唐氏综合征筛查、胎儿结构畸形产前筛查等。3.孕晚期健康管理：怀孕2836周、3740周各进行1次产前检查。对孕妇进行体格检查（包括血压、体重、宫底高度、腹围、胎心、胎位等）、实验室检查（血常规、尿常规）和影像学检查（B超）。对孕妇进行孕期保健指导，评估胎儿生长发育情况，进行胎心监护、骨盆测量等，指导孕妇做好分娩准备。4.产后访视：产妇出院后37天内进行第一次产后访视，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。产后28天进行第二次产后访视，了解产妇恢复情况，进行新生儿访视，包括测量体重、身长、头围，检查心肺、腹部、四肢等情况，进行新生儿疾病筛查、听力筛查等。（四）儿童健康管理1.新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行访视，了解新生儿的基本情况、喂养、睡眠、大小便等情况，进行体格检查（包括体温、心率、呼吸、体重、身长、头围、皮肤、心肺、腹部、四肢等）。对家长进行新生儿护理、喂养、预防接种等方面的指导。2.新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，到乡镇卫生院进行满月健康管理，进行体格检查（包括体重、身长、头围、心肺、腹部、四肢等）、听力筛查、黄疸监测等。对家长进行儿童生长发育、营养、预防接种等方面的指导。3.婴幼儿健康管理：婴幼儿在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，分别进行1次健康管理，进行体格检查（包括体重、身长、头围、心肺、腹部、四肢等）、视力、听力、口腔等检查，进行血常规、尿常规等实验室检查。对家长进行儿童喂养、营养、心理、疾病预防等方面的指导，进行生长发育监测，及时发现生长发育异常情况。4.学龄前儿童健康管理：为46岁学龄前儿童每年进行1次健康管理，进行体格检查（包括体重、身长、头围、心肺、腹部、四肢等）、视力、听力、口腔等检查，进行血常规、尿常规等实验室检查。对家长进行儿童健康、营养、心理、疾病预防等方面的指导，促进儿童全面发展。四、高危人群的转诊与会诊（一）转诊指征1.慢性疾病高危人群：血压、血糖持续控制不满意，经过调整治疗方案后仍无改善。出现严重并发症，如高血压患者出现脑出血、心肌梗死等，糖尿病患者出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等。药物不良反应严重，无法耐受现有治疗药物。2.严重精神障碍患者：病情不稳定，危险性为35级。出现严重药物不良反应，经处理后无好转。伴有严重躯体疾病，需要综合治疗。3.孕产妇：孕期合并严重内科疾病，如心脏病合并心力衰竭、重度子痫前期等，经乡镇卫生院处理后病情无改善。分娩过程中出现难产、产后出血等紧急情况。4.儿童：在乡镇卫生院无法明确诊断的疑难疾病。患有严重疾病，如先天性心脏病需要手术治疗等，乡镇卫生院无法提供相应的治疗服务。（二）转诊流程1.由乡镇卫生院的责任医生填写转诊单，详细记录患者的基本信息、病情、转诊原因等。2.通知患者或其家属转诊事宜，告知转诊医院的名称、地址及联系电话等。3.协助患者或其家属办理转诊手续，如开具相关检查报告、病历资料等。4.与转诊医院进行沟通，告知患者的病情及转诊情况，确保患者能够及时得到诊治。（三）会诊制度1.对于高危人群中病情复杂、诊断困难或需要多学科综合治疗的患者，乡镇卫生院应及时组织会诊。2.会诊由乡镇卫生院的医疗组长或相关科室负责人主持，邀请内科、外科、妇产科、儿科、精神科等相关科室的医生参加。3.会诊医生应详细了解患者的病情，查阅相关资料，进行认真讨论，提出会诊意见和治疗方案。4.将会诊意见记录在患者的病历中，并按照会诊意见进行治疗或进一步检查。五、高危人群的档案管理（一）档案建立1.为每一位高危人群建立专门的健康管理档案，档案内容应包括个人基本信息、健康状况、疾病史、家族史、健康体检记录、随访记录、转诊记录等。2.档案应采用纸质和电子两种形式保存，确保档案信息的安全和完整。（二）档案更新1.责任医生应定期对高危人群的档案进行更新，及时记录患者的健康状况变化、治疗情况、随访结果等信息。2.对于转诊患者，应及时将转诊记录、上级医院的诊断和治疗情况补充到档案中。（三）档案查阅1.乡镇卫生院的医护人员、公共卫生人员等因工作需要可查阅高危人群的档案，但应严格遵守档案管理制度，不得泄露患者的隐私信息。2.其他单位或个人因特殊原因需要查阅档案的，应经乡镇卫生院相关负责人批准，并按照规定办理查阅手续。六、高危人群管理的质量控制（一）定期培训1.组织乡镇卫生院的医护人员、公共卫生人员等参加高危人群管理相关知识和技能的培训，提高其业务水平和服务能力。2.培训内容包括高危人群的界定标准、健康管理规范、诊疗技术、沟通技巧等。（二）工作考