乡镇卫生院内部巡查制度

PAGE乡镇卫生院内部巡查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院管理，规范内部运行机制，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进卫生院持续健康发展，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本内部巡查制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院各科室、各岗位及全体工作人员。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格按照国家法律法规、医疗卫生行业规范和标准开展巡查工作。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、医技、行政、后勤等各个领域和环节。3.问题导向原则：聚焦卫生院运行中的突出问题和薄弱环节，及时发现、分析和解决问题。4.持续改进原则：通过巡查不断完善卫生院管理制度和工作流程，提升管理水平和服务质量。二、巡查组织与人员（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的内部巡查领导小组。负责统筹规划巡查工作，审定巡查计划、方案和报告，研究解决巡查工作中的重大问题。（二）巡查工作小组巡查工作小组由领导小组指定的人员组成，一般包括医疗、护理、财务、药剂、设备等专业人员。负责具体实施巡查工作，按照分工对各科室进行检查、评估和反馈。（三）巡查人员职责1.巡查领导小组职责领导和组织巡查工作，确保巡查工作顺利开展。对巡查工作进行总体部署和指导，审定巡查计划、方案和报告。研究解决巡查工作中发现的重大问题，督促整改措施的落实。2.巡查工作小组职责按照巡查计划和方案，对各科室进行全面、细致的检查。收集、整理巡查资料，客观、公正地撰写巡查报告，如实反映巡查情况。向被巡查科室反馈巡查意见，提出整改建议，并跟踪整改落实情况。对巡查中发现的违规违纪行为，及时向领导小组报告，并配合相关部门进行调查处理。三、巡查内容（一）医疗质量管理1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等的落实情况。2.诊疗规范执行情况：查看医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，有无过度医疗、误诊误治等问题。3.医疗安全管理：检查医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理机制、医疗不良事件报告与处理制度、患者安全目标执行情况等。4.病历书写质量：抽查病历，检查病历书写是否规范、完整、准确，是否符合相关标准和要求。（二）护理质量管理1.护理管理制度执行情况：检查护理工作制度、护理质量管理制度、护理安全管理制度等的执行情况。2.基础护理落实情况：查看护士对患者的生活护理、病情观察、基础治疗等工作的执行情况。3.护理技术操作规范：检查护士护理技术操作是否熟练、准确，是否符合操作规程。4.护理文书书写质量：检查护理记录、医嘱执行记录等护理文书的书写是否规范、及时、准确。（三）财务管理1.财务制度执行情况：检查财务管理制度、财务审批制度、财务报销制度等的执行情况。2.预算管理：查看预算编制的科学性、合理性，预算执行情况及预算调整的合规性。3.财务核算：检查会计核算是否规范，账目是否清晰，财务报表是否真实、准确。4.资产管理：检查资产购置、使用、处置等环节的管理情况，是否存在资产流失等问题。（四）药剂管理1.药品管理制度执行情况：检查药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节的管理制度执行情况。2.药品质量控制：查看药品质量验收记录，检查药品储存条件是否符合要求，有无过期、变质药品。3.处方管理：检查处方开具、审核、调配、核对等环节的管理情况，是否存在违规用药等问题。（五）设备管理1.设备管理制度执行情况：检查设备购置、验收、安装、调试、使用、维护、保养、报废等环节的管理制度执行情况。2.设备运行与维护：查看设备运行记录，检查设备维护保养计划的执行情况，设备是否正常运行。3.设备档案管理：检查设备档案是否完整，包括设备购置合同、验收报告、操作规程、维修记录等。（六）行政管理1.岗位职责履行情况：检查各科室工作人员岗位职责履行情况，有无推诿扯皮、工作效率低下等问题。2.工作纪律执行情况：查看工作人员出勤情况、工作纪律遵守情况，有无迟到早退、旷工等现象。3.会议制度执行情况：检查各类会议的组织、记录、决议执行情况。4.信息管理：查看卫生院信息系统的运行情况，信息数据的准确性、及时性和安全性。（七）后勤管理1.后勤保障制度执行情况：检查后勤物资采购、供应、维修等环节的管理制度执行情况。2.环境卫生管理：查看卫生院环境卫生状况，包括室内外清洁、消毒、通风等情况。3.食堂管理：检查食堂卫生、食品安全管理制度执行情况，食品采购、加工、储存等环节是否符合要求。4.水电暖管理：查看水电暖设施设备的运行情况，有无安全隐患，维修保养是否及时。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：按照规定的时间间隔，对各科室进行全面巡查。2.不定期巡查：根据工作需要，随时对重点科室、重点环节或出现问题较多的科室进行巡查。3.专项巡查：针对特定的工作内容或问题，开展专项巡查，如医疗安全专项巡查、医保基金使用专项巡查等。4.日常检查：各职能科室结合日常工作，对相关科室进行不定期的检查，并做好记录。（二）巡查频率1.定期巡查每[X]年至少开展一次。2.不定期巡查根据实际情况适时进行。3.专项巡查根据工作安排及时开展。4.各职能科室日常检查每周不少于[X]次。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查计划：巡查领导小组根据卫生院工作实际，制定年度巡查计划，明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等。2.组建巡查工作小组：根据巡查计划，从相关科室抽调人员组成巡查工作小组，并进行培训，明确巡查工作要求和纪律。3.收集资料：巡查工作小组提前收集被巡查科室的相关资料，如管理制度、工作记录、财务报表、病历档案等，为巡查工作做好准备。（二）巡查实施1.首次会议：巡查工作小组进驻被巡查科室后，召开首次会议，向被巡查科室介绍巡查目的、范围、方式、时间安排等，提出巡查工作要求。2.现场检查：巡查人员按照分工，通过查阅资料、实地查看、人员访谈、问卷调查等方式，对被巡查科室进行全面检查，并做好记录。3.沟通交流：巡查过程中，巡查人员与被巡查科室工作人员进行充分沟通交流，了解科室工作情况，听取意见和建议。4.形成巡查记录：巡查人员对巡查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现时间、发现地点、责任人等。（三）巡查报告1.撰写报告：巡查工作结束后，巡查工作小组对巡查情况进行汇总分析，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.审核报告：巡查报告经巡查工作小组组长审核后，报巡查领导小组审定。3.反馈报告：巡查领导小组审定后的巡查报告，及时向被巡查科室反馈，并要求被巡查科室在规定时间内提交整改报告。（四）整改落实1.制定整改方案：被巡查科室根据巡查反馈意见，制定详细的整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.组织整改实施：被巡查科室按照整改方案认真组织整改，确保整改措施落实到位。3.跟踪检查：巡查工作小组对被巡查科室的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展情况，督促整改工作顺利进行。4.整改验收：整改期限结束后，巡查工作小组对被巡查科室的整改情况进行验收。验收合格的，视为整改完成；验收不合格的，要求继续整改，直至达到要求。六、巡查结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查结果纳入科室和个人绩效考核体系，对巡查中发现问题较多、整改不力的科室和个人，在绩效考核中予以扣分，并与绩效奖金挂钩。（二）作为评先评优依据在卫生院评先评优工作中，将巡查结果作为重要参考依据。对巡查工作表现优秀、整改成效显著的科室和个人，给予表彰奖励；对存在严重问题、整改不到位的科室和个人，取消评先评优资格。（三）促进制度完善通过巡查发现卫生院管理制度和工作流程中存在的漏洞和不足，及时进行修订和完善，不断优化内部管理机制，提高管理水平。七、巡查纪律与监督（一）巡查纪律1.巡查人员应严格遵守工作纪律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中发现的问题和相关信息。2.巡查人员应客观、公正地开展巡查工作，不得偏袒、隐瞒或夸大问题。3.巡查人员应廉洁自律，不得接受被巡查科室的礼品、宴请