卫生部感染科规章制度

PAGE卫生部感染科规章制度一、总则1.目的为加强卫生部感染科的管理，规范医疗行为，提高医疗质量，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，特制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于卫生部感染科全体工作人员，包括医生、护士、医技人员及其他相关工作人员。3.制定依据本规章制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理1.感染管理委员会成立卫生部感染科感染管理委员会，由科室主任担任主任，护士长担任副主任，各医疗小组组长及相关职能部门负责人为成员。感染管理委员会负责制定科室感染管理工作计划、制度和流程，定期召开会议，研究解决感染管理工作中的重大问题。2.感染管理小组设立感染管理小组，由护士长担任组长，各护理小组组长为成员。感染管理小组负责落实科室感染管理工作的具体措施，对科室的消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。3.岗位职责明确科室各级人员在感染管理工作中的职责，确保各项感染管理措施得到有效落实。科室主任职责全面负责科室感染管理工作，制定科室感染管理工作计划和目标，并组织实施。定期召开科室感染管理会议，分析、解决本科室医院感染管理工作中存在的问题。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。组织对本科室发生的医院感染病例进行调查、分析、总结，并及时向上级报告。负责与医院感染管理科及其他相关部门的沟通协调，支持医院感染管理科开展工作。护士长职责负责本科室感染管理的日常工作，制定本科室感染管理工作制度和流程，并组织实施。组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和技能，定期进行培训和考核。监督检查本科室的消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等工作，确保各项措施落实到位。对本科室发生的医院感染病例及时进行监测、报告，并配合医院感染管理科进行调查处理。负责本科室感染管理资料的收集、整理、归档工作。医生职责严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。掌握医院感染诊断标准，及时发现和报告医院感染病例。积极配合医院感染管理科对医院感染病例进行调查、分析和处理。对患者及家属进行医院感染预防知识的宣传教育。护士职责严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。做好患者的基础护理和消毒隔离工作，防止交叉感染。观察患者病情变化，及时发现医院感染迹象，并报告医生。协助医院感染管理科对医院感染病例进行调查、采样及标本送检等工作。对患者及家属进行医院感染预防知识的宣传教育。医技人员职责严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。做好本科室仪器设备的清洁、消毒和维护工作，防止因仪器设备污染导致医院感染。对患者进行检查、检验时，按照操作规程进行操作，避免交叉感染。配合医院感染管理科对医院感染病例进行调查、采样及标本送检等工作。三、医院感染监测1.病例监测建立医院感染病例监测制度，对本科室住院患者进行医院感染病例的监测。医生、护士发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并报告科室主任和护士长。科室主任接到报告后，应及时组织对医院感染病例进行调查、分析，并采取相应的控制措施。医院感染病例报告卡应及时上报医院感染管理科。2.环境卫生学监测定期对科室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果应符合相关标准要求。环境卫生学监测由科室感染管理小组负责组织实施，采样方法和检测标准应按照国家相关规定执行。对监测结果不符合标准要求的区域，应及时采取整改措施，并重新进行监测，直至符合标准要求。3.消毒灭菌效果监测对科室使用的消毒药械、一次性医疗器械和用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌效果符合相关标准要求。消毒灭菌效果监测由科室感染管理小组负责组织实施，采样方法和检测标准应按照国家相关规定执行。对监测结果不符合标准要求的消毒药械、一次性医疗器械和用品等，应立即停止使用，并采取相应的处理措施。四、消毒隔离1.病房管理病房应保持清洁、整齐通风良好，每日进行湿式清扫，定期进行空气消毒。病房内物品应摆放整齐，表面清洁，无灰尘、无污渍。不同病种的患者应分室安置，如条件不允许，应进行床边隔离。病房应配备必要的消毒设备和防护用品，如紫外线灯、空气消毒机、口罩、手套、护目镜等。2.无菌技术操作医务人员在进行各种诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程无污染。进行无菌操作前，应洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，注明物品名称、有效期等，有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳，无菌持物钳应保持闭合状态，使用后应立即放回容器内。无菌操作过程中，如发现手套破损或污染，应立即更换手套；如无菌物品被污染，应重新更换无菌物品。3.医疗器械消毒灭菌医疗器械应根据其危险性分类进行消毒灭菌，高度危险性医疗器械应采用灭菌方法处理，中度危险性医疗器械应采用高水平消毒方法处理，低度危险性医疗器械应采用低水平消毒方法处理。医疗器械的消毒灭菌应按照国家相关规定执行，首选物理消毒灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、紫外线消毒等；如不能采用物理方法消毒灭菌，可选用化学消毒剂进行消毒。重复使用的医疗器械应先清洗，再进行消毒灭菌。清洗应彻底，去除器械表面污垢、血迹等污染物；消毒灭菌应达到规定的消毒灭菌效果。一次性医疗器械和用品应一次性使用，用后应按照医疗废物管理规定进行处理，不得重复使用。4.医务人员手卫生医务人员应严格遵守手卫生规范，认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。下列情况下应洗手：接触患者前后，特别是在接触有破损皮肤、黏膜的患者前后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品后。接触不同患者之间或从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。处理药物或配餐前。下列情况下应进行手消毒：检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房等重点部门前后。接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。需双手保持无菌操作时。洗手方法应按照七步洗手法进行，揉搓时间不少于15秒，确保双手各个部位均得到清洗。使用速干手消毒剂时，取适量消毒剂于掌心，严格按照六步洗手法揉搓双手，直至消毒剂干燥。五、医疗废物管理1.分类收集医疗废物应按照类别分置于专用包装物或容器内，不得混放。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等应分别使用有明显标识的专用包装物或容器进行收集。盛装医疗废物的包装物或容器应符合国家相关标准要求，并有警示标识和中文标签，标签内容应包括医疗废物产生单位、产生日期、类别等。2.登记与交接科室应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等进行详细登记。医疗废物由专人负责收集、运送，与医院医疗废物暂存处进行交接，双方应签字确认。医疗废物登记资料应至少保存3年。3.运送与暂存医疗废物应及时运送至医院医疗废物暂存处，不得在科室存放时间过长。运送医疗废物的工具应定期消毒，保持清洁，防止污染环境。医院医疗废物暂存处应符合相关规定要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施，定期对暂存处进行清洁、消毒，确保暂存处环境整洁。4.处理与处置医疗废物应按照国家相关规定进行无害化处理，交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处置。严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物，严禁在非指定地点倾倒、堆放医疗废物或混入其他废物和生活垃圾。六、培训与教育1.培训计划制定科室感染管理培训计划，定期组织医务人员进行医院感染管理相关知识和技能的培训。培训内容应包括医院感染诊断标准、消毒隔离制度、无菌技术操作、医疗废物管理等。2.培训方式培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析、网络学习等多种形式，以提高培训效果。3.培训考核对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。考核结果应记录在案，作为医务人员绩效考评和职称晋升的重要依据。4.教育宣传加强对患者及家属的医院感染预防知识宣传教育，提高患者及家属的自我保护意识和能力。宣传教育内容可包括医院感染的危害、预防措施、手卫生知识等。七、监督与检查1.定期检查科室感染管理小组应定期对科室的感染管理工作进行检查，检查内容包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、医院感染监测等。对检查中发现的问题，应及时提出整改意见，并督促相关人员进行整改。2.不定期抽查医院感染管理科应不定期对科室的感染管理工作进行抽查，对抽查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求科室限期整改。对整改不力的科室，将进行通报批评，并追究相关人员的责任。3.问题整改科室对检查和抽查中发现的问题应及时进行整改，整改措施应明确、具体，责任到人。整改完成后，应及时向医院感染管理科报告整改情况，医院感染管理科应对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。八、奖惩制度1.奖励对在医