卫生院卫生监督自查制度

PAGE卫生院卫生监督自查制度一、总则1.目的为加强卫生院卫生监督管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，特制定本自查制度。2.适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位工作人员及所属医疗活动。3.基本原则卫生院卫生监督自查工作应当遵循依法依规、全面覆盖、及时整改、持续改进的原则，确保医疗服务符合法律法规和行业标准要求。二、自查组织与职责1.自查工作领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组。领导小组负责统筹协调卫生院卫生监督自查工作，制定自查计划，审核自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。2.领导小组职责贯彻落实国家有关卫生监督管理的法律法规、方针政策和行业标准。组织制定卫生院卫生监督自查制度、计划和方案。定期召开会议，研究部署自查工作，协调解决自查工作中的重大问题。对自查结果进行审核，提出整改意见和措施，并督促整改落实。向上级主管部门报告卫生院卫生监督自查工作情况。3.自查工作小组由各科室负责人牵头，组织本科室相关人员成立自查工作小组。自查工作小组负责具体实施本科室的卫生监督自查工作，对本科室的医疗服务行为、医疗质量、医疗安全、医院感染控制、医疗废物管理等方面进行全面自查，并及时向领导小组报告自查情况。4.自查工作小组职责按照自查工作领导小组的部署和要求，制定本科室自查计划和方案。组织本科室人员学习相关法律法规和行业标准，提高卫生监督意识和业务水平。对本科室的医疗服务行为、医疗质量、医疗安全、医院感染控制、医疗废物管理等方面进行定期自查，做好自查记录，收集整理自查资料。对自查中发现的问题进行分析评估，提出整改措施和建议，并及时整改落实。向自查工作领导小组报告本科室自查情况，提交自查报告。三、自查内容与标准1.医疗机构执业管理医疗机构执业许可证是否在有效期内，登记事项是否与实际情况相符。医疗机构名称、诊疗科目、床位（牙椅）等是否按照核准登记的范围开展诊疗活动。医务人员是否具备相应的执业资格证书和执业注册证书，是否在注册地点、执业范围执业。2.医疗质量管理医疗质量管理组织是否健全，管理制度是否完善，质量控制措施是否落实。医疗文书书写是否规范，病历、处方、检查报告等是否符合相关标准要求。医疗技术临床应用是否符合规定，是否存在违规开展限制类技术的情况。医疗服务流程是否合理，是否方便患者就医，是否存在推诿患者、延误诊治等问题。3.医疗安全管理医疗安全管理制度是否健全，安全防范措施是否落实，是否存在医疗安全隐患。医疗设备是否定期维护保养，是否正常运行，是否存在设备故障导致医疗事故的风险。药品、医疗器械采购、储存、使用是否符合规定，是否存在假药、劣药、过期药品和不合格医疗器械的使用情况。医院感染防控措施是否落实，消毒隔离制度是否执行到位，是否存在医院感染暴发事件的风险。4.医疗废物管理医疗废物管理制度是否健全，管理措施是否落实，是否存在医疗废物泄漏、流失、扩散等问题。医疗废物分类收集、暂存、转运是否符合规定，是否与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议。医疗废物登记记录是否完整，是否有专人负责管理。5.放射诊疗管理放射诊疗许可证是否在有效期内，登记事项是否与实际情况相符。放射工作人员是否具备相应的资质证书，是否定期进行健康检查和培训。放射诊疗设备是否定期检测，防护设施是否符合要求，是否存在辐射安全隐患。放射诊疗场所是否设置明显的警示标志，是否对患者和受检者进行必要的防护。6.母婴保健技术服务管理母婴保健技术服务执业许可证是否在有效期内，登记事项是否与实际情况相符。从事母婴保健技术服务的人员是否具备相应的资质证书，是否按时接受培训和考核。母婴保健技术服务项目是否符合规定，是否存在超范围开展母婴保健技术服务的情况。婚前医学检查、产前诊断、助产技术等母婴保健技术服务质量是否符合要求。四、自查周期与方式1.自查周期卫生院实行定期自查制度，每月至少开展一次全面自查，每季度进行一次重点专项自查。对新开展的医疗服务项目、新引进的医疗设备、新上岗的医务人员等，应当在开展前或上岗前进行专项自查。2.自查方式日常检查：各科室自查工作小组按照自查内容和标准，对本科室的日常医疗服务行为进行随时检查，及时发现问题并整改。定期检查：自查工作领导小组定期组织对卫生院各科室进行全面检查，检查内容涵盖本制度规定的所有自查项目。专项检查：根据工作需要，针对重点领域、关键环节或突出问题开展专项自查，如医疗安全专项检查、医院感染防控专项检查、医疗废物管理专项检查等。内部审核：定期对卫生院的各项管理制度、操作规程、工作流程等进行内部审核，确保其符合法律法规和行业标准要求，并有效执行。五、自查程序1.制定计划自查工作领导小组根据卫生院实际情况和上级主管部门要求，制定年度自查计划，明确自查内容、自查周期、自查方式、责任部门和责任人等。2.组织实施各科室自查工作小组按照自查计划，组织本科室人员开展自查工作。自查人员应当认真对照自查内容和标准，对本科室的医疗服务行为进行全面检查，填写自查记录表，详细记录自查情况。自查工作小组对自查中发现的问题进行梳理分析，查找原因，提出整改措施和建议，并及时整改落实。整改完成后，应当对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。3.撰写报告自查工作结束后，各科室自查工作小组应当撰写本科室自查报告，报告内容包括自查基本情况、发现的问题、整改措施及整改效果等。自查报告应当由科室负责人签字确认后，提交给自查工作领导小组。4.审核汇总自查工作领导小组对各科室提交的自查报告进行审核汇总，形成卫生院卫生监督自查报告。自查报告应当客观、真实、准确地反映卫生院卫生监督自查工作情况，对发现的问题应当进行深入分析，提出针对性的整改意见和建议。5.整改落实自查工作领导小组根据自查报告中提出的问题和整改意见，下达整改通知书，明确整改责任部门、责任人、整改期限和整改要求。整改责任部门应当按照整改通知书的要求，认真组织实施整改工作，按时完成整改任务，并将整改情况及时报告自查工作领导小组。6.跟踪复查自查工作领导小组对整改责任部门的整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位，问题得到彻底解决。对整改不力的部门和责任人，应当进行严肃批评教育，并责令限期整改。对因整改不到位导致发生医疗事故或其他严重后果的，应当依法依规追究相关人员的责任。六、整改措施与跟踪1.整改措施制定针对自查中发现的问题，各科室应当深入分析原因，结合本科室实际情况，制定切实可行的整改措施。整改措施应当明确整改目标、整改内容、整改责任人、整改期限和整改要求等，确保整改工作具有针对性和可操作性。2.整改措施实施整改责任部门和责任人应当按照整改措施的要求，认真组织实施整改工作。在整改过程中，应当加强沟通协调，密切配合，确保整改工作顺利推进。整改工作应当注重实效，严格按照整改期限完成整改任务，确保问题得到彻底解决。3.整改跟踪复查自查工作领导小组对整改责任部门的整改情况进行跟踪复查，及时掌握整改工作进展情况。跟踪复查应当采取定期检查、不定期抽查等方式进行，对整改措施落实不到位的部门和责任人，应当及时督促其整改，确保整改工作按时完成。4.整改效果评估整改工作完成后，自查工作领导小组应当对整改效果进行评估。评估内容包括整改措施是否落实到位、问题是否得到彻底解决、医疗服务质量是否得到提高、医疗安全隐患是否消除等。整改效果评估应当形成书面报告，作为卫生院卫生监督管理工作的重要参考依据。七、自查结果的运用1.与绩效考核挂钩将卫生院卫生监督自查结果纳入科室和个人绩效考核体系，与绩效奖金、评先评优等挂钩。对自查工作认真负责、整改措施落实到位、医疗服务质量高的科室和个人，给予表彰奖励；对自查工作不力、存在问题较多、整改不到位的科室和个人，进行批评教育，并扣减绩效奖金。2.持续改进工作通过对卫生监督自查结果的分析总结，查找卫生院卫生监督管理工作中的薄弱环节和存在的问题，及时调整和完善管理制度、工作流程和质量控制措施，持续改进医疗服务质量和管理水平，确保卫生院卫生监督管理工作不断适应新形势、新要求。3.为决策提供依据卫生监督自查结果为卫生院领导决策提供重要依据。通过对自查结果的深入分析，了解卫生院卫生监督管理工作的现状和存在的问题，为制定发展战略、规划工作目标、加强内部管理等提供科学依据，促进卫生院健康、可持续发展。八、培训与宣传1.培训计划制定卫生院卫生监督培训计划，定期组织医务人员参加卫生监督法律法规、行业标准、业务知识等方面的培训，提高医务人员的卫生监督意识和业务水平。培训内容应当根据卫生院实际情况和医务人员需求，有针对性地进行设置，确保培训效果。2.培训方式集中培训：定期组织全体医务人员参加集中培训，邀请专家学者或卫生监督机构工作人员进行授课，系统讲解卫生监督法律法规、行业标准和业务知识。专题讲座：根据工作需要，针对特定的卫生监督问题或业务领域，举办专题讲座，邀请相关专家进行深入讲解和指导。在线学习：利用网络平台，提供在线学习资源，方便医务人员随时随地学习卫生监督知识。同时，鼓励医务人员参加在线考试，检验学习效果。案例分析：选取典型的卫生监督案例进行分析讨论，引导医务人员从中吸取经验教训，提高风险防范意识和应对能力。3.宣传教育加强卫生院卫生监督宣传教育工作，通过多种形式向医务人员、患者及社会公众宣传卫生监督法律法规、行业标准和医疗安全知识，提高公众的卫生监督意识和自我保护能力。宣传内容应当通俗易懂、生动形象，便于公众理解和接受。宣传方式包括：制作宣传资料：编印卫生监督宣传手册、海报、宣传单页等资料，发放给医务人员、患者及社会公众，普及卫生监督知识。开展宣传活动：利用“世界卫生日”“全