卫生院巡查巡视制度汇编

PAGE卫生院巡查巡视制度汇编一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范巡查巡视工作，确保卫生院各项工作依法依规开展，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度汇编。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各科室、部门。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求开展巡查巡视工作。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、行政、后勤等各个方面，不留死角。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查巡视结果的运用。4.客观公正原则：巡查巡视人员应秉持客观公正的态度，如实反映情况，不偏袒、不隐瞒。二、巡查巡视组织与人员（一）巡查巡视领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查巡视领导小组。领导小组负责统筹规划巡查巡视工作，审定巡查巡视计划、报告等重要事项，研究解决巡查巡视工作中出现的重大问题。（二）巡查巡视工作小组根据工作需要，组建若干巡查巡视工作小组。小组成员由具有丰富管理经验、专业知识和责任心的人员组成，包括医疗、护理、财务、后勤等方面的人员。巡查巡视工作小组负责具体实施巡查巡视任务，按照规定的程序和方法开展工作。（三）人员职责1.巡查巡视领导小组职责领导和组织开展巡查巡视工作。审批巡查巡视计划和方案。听取巡查巡视工作汇报，研究解决巡查巡视中发现的问题。对巡查巡视结果进行决策和部署整改工作。2.巡查巡视工作小组职责按照巡查巡视计划和方案，深入各科室、部门进行实地检查。查阅相关文件、资料、记录，收集信息。与工作人员进行访谈，了解工作情况和存在的问题。对发现的问题进行详细记录，分析原因，提出整改建议。撰写巡查巡视报告，及时反馈巡查巡视结果。三、巡查巡视内容（一）医疗质量管理1.医疗核心制度执行情况：检查首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、新技术和新项目准入制度等的落实情况。2.诊疗规范执行情况：查看医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，有无过度医疗、不合理用药、不合理检查等行为。3.医疗安全管理：检查医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理、医疗事故报告与处置、医疗安全不良事件监测与报告等。4.病历书写质量：抽查病历，检查病历书写的完整性、准确性、及时性、规范性，是否符合《病历书写基本规范》要求。（二）护理质量管理1.护理管理制度执行：检查护理质量管理制度、护理安全管理制度、护理人员岗位责任制等的执行情况。2.基础护理落实：查看患者的生活护理是否到位，如病情观察、基础生活照料、压疮预防等。3.护理技术操作规范：检查护理人员技术操作是否熟练、准确，是否符合操作规程要求。4.护理文书书写：检查护理记录、护理病历等文书书写是否规范、及时、准确，与医疗记录是否相符。（三）行政管理1.岗位职责履行：检查各科室、部门工作人员岗位职责履行情况，有无推诿扯皮现象。2.工作纪律执行：查看工作人员出勤情况、工作时间纪律、请销假制度执行等情况。3.会议制度执行：检查各类会议组织、记录、决议执行等情况。4.文件管理：查看文件收发、传阅、归档等是否规范，文件精神传达是否及时准确。（四）财务管理1.财务制度执行：检查财务管理制度、财务审批制度、预算管理制度等的执行情况。2.财务收支管理：查看收入是否合法合规，支出是否合理，有无违规收费、私设小金库等问题。3.资产管理：检查固定资产、流动资产的登记、核算、清查、处置等情况，确保资产安全完整。4.财务报表质量：审查财务报表的真实性、准确性、完整性，财务分析是否及时有效。（五）后勤管理1.物资采购与管理：检查物资采购流程是否规范，物资验收、储存、发放等环节管理是否严格，有无浪费、积压现象。2.设备管理：查看设备采购、安装、调试、维护、报废等环节是否符合规定，设备运行是否正常。3.环境卫生与安全：检查卫生院环境卫生状况，包括医疗区域、办公区域、生活区域等，以及消防安全、水电安全、食品安全等方面的管理情况。4.信息系统管理：检查医院信息系统的运行维护、数据安全、信息保密等情况，确保信息系统正常运行，数据准确可靠。四、巡查巡视方式与频率（一）巡查巡视方式1.实地检查：深入各科室、部门办公场所、诊疗区域、后勤保障区域等进行现场查看。2.资料查阅：查阅文件、档案、病历、财务报表、工作记录等相关资料。3.人员访谈：与工作人员、患者及家属进行个别访谈或召开座谈会，了解实际情况。（二）巡查巡视频率1.定期巡查巡视：每季度开展一次全面巡查巡视，覆盖卫生院所有科室和部门。2.专项巡查巡视：根据工作需要，针对重点领域、关键环节或突出问题开展专项巡查巡视，如医疗安全专项巡查、财务管理专项巡查等。3.不定期抽查：巡查巡视领导小组可根据实际情况，不定期对某些科室或项目进行抽查，及时发现和解决问题。五、巡查巡视程序（一）准备阶段1.制定巡查巡视计划：明确巡查巡视的目的、范围、内容、方式、时间安排等，报巡查巡视领导小组审批。2.组建巡查巡视工作小组：根据巡查巡视任务，挑选合适的人员组成工作小组，并进行培训，使其熟悉巡查巡视的程序、方法和要求。3.收集相关资料：收集被巡查巡视科室、部门既往的工作情况、存在的问题及整改情况等资料，为巡查巡视工作提供参考。（二）实施阶段1.首次会议：巡查巡视工作小组进驻被巡查巡视科室、部门后召开首次会议，介绍巡查巡视目的、范围、程序、方法等，提出工作要求，并听取被巡查巡视科室、部门负责人的工作汇报。2.实地检查与资料查阅：按照巡查巡视内容，通过实地查看、查阅资料等方式进行全面检查，做好记录。3.人员访谈：与相关人员进行个别访谈或召开座谈会，广泛听取意见和建议，了解真实情况。4.问题梳理与分析：对巡查巡视中发现的问题进行梳理，分析问题产生的原因、可能造成的影响及存在的风险。（三）报告阶段1.撰写巡查巡视报告：巡查巡视工作小组根据巡查巡视情况，撰写巡查巡视报告，报告应包括基本情况、巡查巡视发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.报告审核与反馈：巡查巡视报告经工作小组组长审核后，提交巡查巡视领导小组。领导小组对报告进行审定，并将巡查巡视结果反馈给被巡查巡视科室、部门，要求其限期整改。（四）整改阶段1.制定整改方案：被巡查巡视科室、部门收到巡查巡视反馈意见后，应组织人员对问题进行深入分析，制定切实可行的整改方案，明确整改措施、责任人员、整改期限等。2.整改落实：按照整改方案认真组织整改，确保问题得到有效解决。整改过程中要及时向巡查巡视领导小组报告整改进展情况。3.整改验收：巡查巡视领导小组对整改情况进行跟踪检查，组织人员对整改结果进行验收。验收合格的，整改工作结束；验收不合格的，责令继续整改，直至达到要求。六、巡查巡视结果运用（一）与绩效考核挂钩将巡查巡视结果纳入科室和个人绩效考核体系，对巡查巡视中发现问题较多、整改不力的科室和个人，在绩效考核中予以扣分，影响其绩效奖金、评先评优等。（二）作为干部任用参考在干部选拔任用、职称晋升等工作中，充分考虑巡查巡视结果，对存在严重问题或整改不到位的人员，实行一票否决。（三）促进制度完善针对巡查巡视中发现的共性问题和薄弱环节，及时修订和完善相关制度，堵塞管理漏洞，不断提升卫生院管理水平。（四）持续改进工作通过巡查巡视，总结经验教训，推动卫生院各项工作持续改进，提高医疗服务质量和管理效能，更好地满足患者需求。七、巡查巡视纪律与监督（一）巡查巡视纪律1.巡查巡视人员应严格遵守工作纪律，保守工作秘密，不得泄露巡查巡视中知悉的敏感信息。2.严格执行廉洁自律规定，不得接受被巡查巡视科室、部门的礼品、宴请等，不得利用巡查巡视工作谋取私利。3.坚持原则，客观公正，如实反映问题，不得隐瞒、歪曲事实，不得故意刁难被巡查巡视科室、部门工作人员。（二）监督机制1.设立举报信箱和举报电话，接受卫生院全体工作