医疗卫生机构审核制度

PAGE医疗卫生机构审核制度一、总则（一）目的为加强医疗卫生机构管理，规范医疗卫生服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本审核制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内各级各类医疗卫生机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。（三）审核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医疗卫生法律法规、规章和标准规范进行审核。2.客观公正原则：审核过程和结果应客观、公正，不受任何单位和个人的干扰。3.全面覆盖原则：涵盖医疗卫生机构的各个方面，包括机构设置、人员资质、医疗技术、医疗质量、医疗安全、财务管理等。4.持续改进原则：通过审核发现问题，提出改进措施，促进医疗卫生机构不断提高管理水平和服务质量。二、审核主体与职责（一）审核主体成立医疗卫生机构审核工作领导小组，由卫生健康行政部门主要领导担任组长，相关业务科室负责人为成员。领导小组下设审核办公室，负责审核工作的组织实施。（二）职责分工1.卫生健康行政部门负责制定审核工作方案和计划，组织开展审核工作。对审核结果进行审定，作出审核结论，并向社会公布。对存在问题的医疗卫生机构下达整改通知书，督促其整改落实。2.审核办公室具体负责审核工作的组织协调、资料收集、现场检查等工作。撰写审核报告，提出审核意见和建议。跟踪督促医疗卫生机构整改情况，及时向领导小组汇报。3.相关业务科室根据各自职责，负责对医疗卫生机构相关业务进行审核。提供审核所需的专业技术支持和指导。参与审核报告的撰写和审核结论的审定。三、审核内容（一）机构设置与执业登记1.机构设置是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。2.执业登记事项是否与实际开展的业务相符，是否存在超范围执业。3.医疗机构名称、地址、法定代表人等重要事项变更是否及时办理相关手续。（二）人员资质与管理1.各类人员是否具备相应的执业资格证书，是否注册在本机构。2.人员配备是否满足业务需求，是否存在人员短缺或超编现象。3.人员培训、考核、晋升等管理制度是否健全并有效执行。（三）医疗技术管理1.开展的医疗技术是否符合国家相关规定，是否经过审批备案。2.新技术、新项目开展是否按照规定进行评估和审批。3.医疗技术临床应用管理是否规范，是否存在违规使用高风险技术的情况。（四）医疗质量与安全管理1.医疗质量管理组织是否健全，质量管理核心制度是否落实。2.医疗安全管理措施是否到位，是否存在医疗纠纷和医疗事故。3.医院感染管理是否符合要求，消毒隔离、无菌操作等制度是否执行。4.医疗废物管理是否规范，是否按照规定分类收集、暂存和处置。（五）财务管理1.财务管理制度是否健全，财务核算是否规范。2.医疗服务价格执行是否准确，是否存在乱收费现象。3.医保基金使用是否合规，是否存在骗取医保基金行为。（六）信息管理1.医疗机构信息系统是否完善，信息数据是否准确、及时、完整。2.医疗信息安全管理是否到位，是否存在信息泄露风险。四、审核方式与程序（一）审核方式1.书面审核：医疗卫生机构按照要求提交相关资料，审核人员进行书面审查。2.现场审核：审核人员到医疗卫生机构实地查看，检查各项制度落实情况和实际工作开展情况。3.数据分析：利用医疗卫生机构上报的统计数据和信息系统数据进行分析，评估其运行状况。（二）审核程序1.制定计划：审核办公室根据工作安排，制定年度审核工作计划，明确审核对象、内容、时间和方式等。2.通知准备：向被审核医疗卫生机构发出审核通知，并要求其按照规定准备相关资料。3.实施审核：审核人员按照审核计划和程序，对医疗卫生机构进行书面审核、现场审核和数据分析。4.撰写报告：审核结束后，审核人员撰写审核报告，详细记录审核情况、发现的问题及整改建议。5.审定结论：审核报告提交审核工作领导小组审定，作出审核结论。6.反馈整改：审核结论反馈给被审核医疗卫生机构，对存在问题的下达整改通知书，要求其限期整改，并提交整改报告。7.跟踪复查：审核办公室对医疗卫生机构整改情况进行跟踪复查，确保问题整改到位。五、审核结果与处理（一）审核结果分类1.合格：医疗卫生机构各项审核指标均符合要求，不存在问题。2.基本合格：存在一些一般性问题，但不影响正常执业，经过整改能够达到要求。3.不合格：存在严重问题，不符合相关法律法规和行业标准，需要立即整改或停业整顿。（二）处理措施1.合格的医疗卫生机构：予以通报表扬，并作为评优评先的重要依据。2.基本合格的医疗卫生机构：下达整改通知书，要求其在规定期限内整改到位，并提交整改报告。整改期间，加强对其监督检查。3.不合格的医疗卫生机构：责令其立即停业整顿，直至整改合格后方可恢复执业。对情节严重的，依法吊销其执业许可证。（三）结果公示审核结果通过卫生健康行政部门官方网站等渠道向社会公示，接受社会监督。六、整改与跟踪（一）整改要求1.被审核医疗卫生机构收到整改通知书后，应立即制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限。2.整改方案应报审核办公室备案，并按照要求认真组织实施。（二）跟踪复查1.审核办公室对医疗卫生机构整改情况进行跟踪复查，可采取书面审查、现场检查等方式。2.跟踪复查应重点检查整改措施落实情况、问题整改效果等。3.对整改不到位的医疗卫生机构，再次下达整改通知书，督促其继续整改。（三）整改结果运用1.医疗卫生机构整改结果作为下次审核的重要参考依据。2.整改不力或拒不整改的医疗卫生机构，将依法依规严肃处理。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织医疗卫生机构管理人员和工作人员进行审核制度培训，提高其对审核工作的认识和理解。2.培训内容包括审核制度、法律法规、行业标准、审核流程和方法等。（二）宣传1.通过多种