卫生院对村卫生室医保考核制度

PAGE卫生院对村卫生室医保考核制度一、总则（一）目的为加强对村卫生室医保服务行为的监督管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本考核制度。（二）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，严格按照规定的标准和程序进行，确保公平、公正、公开。2.全面考核原则：对村卫生室医保服务的各个环节进行全面考核，包括医保政策执行、医疗服务质量、医保基金使用、信息系统管理等方面。3.动态管理原则：根据医保政策的调整和村卫生室医保服务情况的变化，及时调整考核内容和标准，实行动态管理。4.激励约束原则：通过考核，对表现优秀的村卫生室给予奖励，对存在问题的村卫生室进行督促整改，建立激励约束机制，促进村卫生室不断提高医保服务水平。（三）考核对象本考核制度适用于本地区内所有承担医保服务的村卫生室。（四）考核依据1.国家及地方有关医保法律法规、政策文件，如《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等。2.医保服务协议，明确村卫生室与卫生院之间的权利义务关系。3.医保服务规范和质量标准，包括医疗服务行为规范、医保费用结算规范、信息系统管理规范等。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保政策宣传（10分）在村卫生室显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，得5分；未张贴或摆放不全的，酌情扣分。定期向村民宣传医保政策，每季度至少开展1次宣传活动，得5分；未按要求开展的，不得分。2.医保报销流程公示（10分）在村卫生室显著位置公示医保报销流程、报销比例、报销范围等信息，得5分；未公示或公示不全的，酌情扣分。对村民咨询的医保报销问题能够及时、准确解答，得5分；解答不准确或不及时的，酌情扣分。3.医保目录使用（10分）严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，得5分；存在超目录范围用药、诊疗和收费的，发现1例扣2分，扣完为止。及时更新医保目录信息，确保村卫生室工作人员熟悉掌握，得5分；未及时更新或工作人员不熟悉的，酌情扣分。（二）医疗服务质量（30分）1.医疗文书书写（10分）门诊日志、处方、病历等医疗文书书写规范、完整，得5分；存在书写不规范、不完整的，发现1例扣1分，扣完为止。医疗文书能够准确反映患者病情、诊断、治疗过程和用药情况，得5分；存在虚假记录或与实际不符的，不得分。2.合理诊疗（10分）根据患者病情合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗，得5分；发现过度医疗行为的，发现1例扣2分，扣完为止。严格掌握出入院标准，不得分解住院、挂床住院，得5分；发现违规行为的，发现1例扣2分，扣完为止。3.医疗安全（10分）严格执行医疗操作规程，确保医疗安全，得5分；发生医疗事故或医疗纠纷的，不得分。村卫生室配备必要的急救药品和设备，并定期检查维护，得5分；未配备或设备不能正常使用的，酌情扣分。（三）医保基金使用情况（30分）1.医保费用结算（10分）按照医保服务协议规定及时、准确结算医保费用，得5分；未按时结算或结算数据不准确的，酌情扣分。提供真实、完整的医保费用结算资料，不得虚报、瞒报，得5分；发现违规行为的，不得分。2.医保基金使用合规性（15分）医保基金专款专用，不得挪作他用，得5分；发现挪用医保基金的，不得分。严格控制医保费用不合理增长，医保费用增长率控制在合理范围内，得5分；超出控制范围的，酌情扣分。不得出现医保欺诈行为，如伪造医疗文书、虚构医疗服务等，得5分；发现欺诈行为的，追回违规金额，并按规定进行处罚。3.医保基金财务管理（5分）建立健全医保基金财务管理制度，账目清晰、规范，得3分；未建立或账目混乱的，不得分。定期对医保基金使用情况进行自查自纠，并向卫生院报告，得2分；未按要求自查自纠或未报告的，酌情扣分。（四）信息系统管理（10分）1.信息系统操作规范（5分）村卫生室工作人员能够熟练操作医保信息系统，准确录入患者信息、医保费用等数据，得3分；操作不熟练或数据录入错误的，酌情扣分。严格遵守信息系统安全管理制度，不得泄露患者信息和医保数据，得2分；发生信息泄露事件的，不得分。2.信息系统维护（5分）定期对医保信息系统进行维护和检查，确保系统正常运行，得3分；系统出现故障未及时处理的，酌情扣分。及时更新医保信息系统中的药品、诊疗项目等基础数据，得2分；未及时更新的，酌情扣分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：卫生院医保管理部门定期对村卫生室进行日常检查，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保基金使用情况、信息系统管理等方面。2.专项检查：根据医保管理工作需要，卫生院医保管理部门不定期对村卫生室进行专项检查，如医保基金专项检查、医疗服务质量专项检查等。3.数据监测：通过医保信息系统对村卫生室医保费用数据、诊疗数据等进行实时监测，发现异常情况及时进行核实和处理。4.投诉举报处理：对参保人员、社会公众等关于村卫生室医保服务的投诉举报进行调查处理，将处理结果纳入考核内容。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。四、考核程序（一）成立考核小组卫生院成立医保考核小组，由医保管理部门负责人、相关业务科室人员、财务人员等组成，负责对村卫生室医保考核工作的组织实施。（二）制定考核方案考核小组根据本考核制度，结合实际情况，制定年度考核方案，明确考核内容、标准、方式、周期等。（三）组织考核实施1.村卫生室按照考核方案要求，在规定时间内提交年度医保服务工作总结、医保费用结算报表、医疗文书等考核资料。2.考核小组通过日常检查、专项检查、数据监测、投诉举报处理等方式，对村卫生室医保服务情况进行全面考核，并填写考核记录表。3.考核小组对考核资料和考核记录进行汇总分析，形成考核结果。（四）考核结果反馈考核结果经卫生院审核后，以书面形式反馈给村卫生室。村卫生室对考核结果有异议的，可在接到反馈通知后10个工作日内，向卫生院提出申诉。卫生院应在接到申诉后15个工作日内进行复查，并将复查结果反馈给村卫生室。五、考核结果运用（一）通报表彰对考核结果优秀的村卫生室，卫生院予以通报表彰，并给予一定的奖励，如资金奖励、荣誉证书等。（二）督促整改对考核结果不合格的村卫生室，卫生院下达整改通知书，责令其限期整改。整改期限一般为3个月，整改期间暂停医保费用结算。村卫生室整改完成后，向