医院卫生内部管理制度

PAGE医院卫生内部管理制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，提高医疗服务质量，预防和控制医院感染，保障患者和医护人员的健康与安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医院环境卫生管理（一）医院环境清洁与消毒1.制定详细的环境清洁消毒计划，明确各区域的清洁频次、消毒方法及责任人。2.医院环境应保持整洁、舒适、通风良好，定期进行全面清洁，包括地面、墙壁、门窗、家具等表面。3.不同区域的消毒应根据其风险程度选择合适的消毒方法和消毒剂，如手术室、重症监护室等重点区域应采用高水平消毒。4.对清洁消毒工作进行记录，包括清洁消毒时间、区域、方法、消毒剂名称及浓度等，以备追溯和检查。（二）医疗废物管理1.严格按照《医疗废物管理条例》分类收集医疗废物，包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。2.医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等容器进行收集，确保包装完好，防止泄漏。3.医疗废物的暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处理。4.建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等信息。5.加强对医疗废物收集、转运、处置过程的监督管理，防止医疗废物流失、泄漏、扩散等事故发生。（三）污水处理1.医院应建设完善的污水处理系统，确保污水达标排放。2.根据医院污水的特点，选择合适的污水处理工艺，对污水进行预处理、消毒等处理。3.定期对污水处理设备进行维护保养，确保其正常运行，监测污水处理效果，保证出水水质符合国家相关标准。4.建立污水处理记录档案，记录污水处理设备运行参数、水质监测结果等信息。三、医院空气卫生管理（一）空气质量监测1.定期对医院不同区域的空气质量进行监测，包括手术室、病房、门诊大厅等。2.监测项目应包括空气中的细菌菌落总数、尘埃粒子数、化学污染物浓度等。3.采用合适的监测方法和仪器，按照规定的监测频次进行监测，并记录监测结果。（二）空气净化与通风1.根据不同区域的空气质量要求，采取相应的空气净化措施，如手术室、重症监护室等应安装空气净化设备。2.加强医院通风系统的管理，确保通风良好，定期对通风设备进行清洁、维护和检查。3.在呼吸道传染病流行期间，应增加通风频次，必要时采取空气消毒措施。四、医院物体表面卫生管理（一）物体表面清洁与消毒1.对医院内各种物体表面，如医疗设备、办公用品、病历夹等进行定期清洁消毒。2.清洁消毒应遵循先清洁后消毒的原则，根据物体表面的污染情况选择合适的消毒剂和消毒方法。3.对频繁接触的物体表面应增加清洁消毒频次，如病床、床头柜、门把手等。（二）无菌物品管理1.加强无菌物品的采购、储存、发放和使用管理，确保无菌物品的质量安全。2.无菌物品应存放在清洁、干燥、通风良好的无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放。3.发放无菌物品时应遵循先进先出的原则，发放前应检查无菌物品的包装是否完好、有无过期等情况。4.使用无菌物品时应严格遵守无菌操作规程，防止污染。五、医院手卫生管理（一）手卫生设施配备1.在医院各科室、部门的诊疗区域、卫生间等位置配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。2.洗手设施应定期进行清洁、维护和检查，确保其正常使用。（二）手卫生规范1.医护人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下及时洗手或进行手消毒。2.采用正确的洗手方法，如七步洗手法，确保手部清洁彻底。3.配备速干手消毒剂，方便医护人员在无法及时洗手时进行手消毒。（三）手卫生监测与考核1.定期对手卫生情况进行监测，包括医护人员的手卫生依从性和手卫生效果监测。2.将手卫生纳入医院绩效考核内容，对手卫生执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，对执行不力的进行批评和督促改进。六、医院感染防控管理（一）医院感染监测1.建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行主动监测和被动监测。2.监测内容包括医院感染发病率、感染部位、病原体种类等，定期对监测数据进行分析和总结。3.对医院感染暴发事件进行及时报告和调查处理，采取有效的控制措施，防止事件的扩散。（二）抗菌药物管理1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物。2.建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限。3.定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的情况进行干预和整改。（三）隔离与防护1.根据不同疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.为医护人员和患者提供必要的防护用品，如口罩、手套、防护服等，并指导正确使用。3.加强对隔离病房的管理，确保隔离措施的有效执行，防止交叉感染。七、人员培训与教育（一）培训计划制定1.根据医院卫生管理的要求和工作人员的实际情况，制定年度培训计划。2.培训计划应涵盖医院环境卫生、空气卫生、手卫生、医院感染防控等方面的知识和技能。（二）培训内容与方式1.培训内容包括相关法律法规、行业标准、卫生管理制度、操作规范等。2.采用多种培训方式，如集中授课、现场演示、在线学习、案例分析等，提高培训效果。（三）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可以为理论考试、操作考核等。2.将培训考核结果与工作人员的绩效挂钩，激励工作人员积极参加培训，提高卫生管理知识和技能水平。八、监督与检查（一）监督检查组织成立医院卫生管理监督检查小组，负责对医院卫生管理工作进行定期检查和不定期抽查。（二）监督检查内容1.检查医院卫生管理制度落实情况，包括环境清洁消毒、医疗废物管理、手卫生执行等。2.检查医院感染防控措施的执行情况，如隔离与防护、抗菌药物使用等。3.检查工作人员对卫生管理知识和技能的掌握情况。（三）问题整改1.对监督检查中发现的问题及时下达整改通知书，明确整改要求和期限。2.相关科室和部