医院感染监控与管理工作手册

医院感染监控与管理工作手册医院感染监控与管理是保障医疗质量、降低患者安全风险的核心环节。本手册立足临床实践与行业规范，围绕“监测-防控-管理-改进”全流程，为医院感染管理部门及临床科室提供标准化、可操作的工作指引，兼顾政策合规性与现场实用性。一、手册定位与适用范围本手册服务于医院感染管理委员会、感染管理科、临床科室（含医技、护理单元）、后勤保障部门，是指导感控工作流程、技术标准、应急处置的规范性文件。需覆盖从“病例监测、消毒灭菌、抗菌药物管理”到“暴发处置、质量改进”的全链条，适配不同规模、层级医院的感控需求。二、组织架构与职责分工感控工作需多部门协同，明确各层级职责是落实的前提：（一）医院感染管理委员会统筹规划：审议感控制度、年度计划，协调医务、护理、药学、后勤等部门协作。决策监督：审批重大感控项目（如新建手术室感控布局），督导高风险环节（如ICU感染率管控）。（二）感染管理科（感控科）牵头实施：制定监测方案、防控流程，开展督查、培训，对接上级疾控与卫生行政部门。技术支撑：提供感染诊断、消毒灭菌、隔离防护等技术指导，分析监测数据并提出干预建议。（三）临床科室感控小组科室落实：由科主任、护士长、感控医师/护士组成，负责日常感控（如手卫生督导、病例上报），执行防控措施（如隔离患者管理）。质量反馈：参与本科室感控质量分析，提出流程优化建议（如简化侵入性操作消毒步骤）。（四）后勤与医技部门基础保障：保障消毒供应、医疗废物处置、环境清洁、设备灭菌合规（如内镜中心清洗消毒、洗衣房医用织物处理）。协同改进：配合感控科开展监测（如检验科协助耐药菌筛查），落实整改要求（如基建科优化病区通风设计）。三、监测体系的构建与实施监测是感控的“眼睛”，需覆盖病例、消毒灭菌、抗菌药物与耐药菌等维度：（一）医院感染病例监测主动监测：通过电子病历系统（EMR）筛查感染相关诊断、抗菌药物使用、检验结果（如血培养阳性），结合临床症状（发热、切口红肿等）识别病例；重点科室（ICU、血液科、新生儿科）开展目标性监测，追踪导管相关感染（CAUTI、CLABSI、VAP）。被动监测：依托临床医师填报《医院感染病例报告卡》，感控科定期汇总分析，关注漏报率（目标≤2%），每月发布监测简报，提示高风险科室/环节。（二）消毒灭菌效果监测灭菌物品：灭菌包内化学指示物每包必查，生物监测每周一次（植入物灭菌时每批次）；消毒后物品（如内镜、呼吸机管路）采用菌落计数（≤20CFU/件，不得检出致病菌）。环境与空气：治疗室、手术室等区域每月监测空气（浮游菌/沉降菌）、物表（如床栏、键盘），采用棉拭子采样，参照《医院消毒卫生标准》（WS310）判断是否达标。（三）抗菌药物与耐药菌监测抗菌药物管理：监测使用强度（DDDs）、预防用药合理性（手术切口预防用药时机、疗程），联合药学部分析数据，提出干预建议（如限制某类抗菌药物使用）。耐药菌监测：临床科室送检标本阳性后，感控科启动接触隔离，追踪感染源与传播链，指导环境终末消毒（如MRSA感染患者出院后，病房采用含氯消毒剂终末消毒）。四、防控措施的标准化执行防控需聚焦高风险环节，将规范转化为临床习惯：（一）手卫生管理规范“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后）的洗手/手消毒流程，在诊疗区域配备速干手消毒剂。每月监测手卫生依从率（目标≥95%）、正确率（动作规范率），针对ICU、新生儿科等高危科室，推行“手卫生依从性督导员”制度（由感控护士实时提醒）。（二）隔离技术与防护按传播途径分类隔离（空气、飞沫、接触），明确隔离标识（粉色空气隔离、黄色飞沫、蓝色接触）、防护用品选择（N95口罩用于结核等空气传播疾病，外科口罩用于飞沫）、患者安置（单间或同病种安置）。职业暴露防护：制定针刺伤、血液体液喷溅的处置流程（如针刺伤后立即挤血、冲洗、消毒，24小时内报告并追踪源患者感染指标）。（三）重点环节防控侵入性操作：中心静脉导管（CVC）置管时严格皮肤消毒（2%葡萄糖酸氯己定醇），每日评估留置必要性；呼吸机管道每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒。手术部位感染（SSI）防控：术前备皮（剪毛优于剃毛），术中维持患者体温（温毯、加温输液），术后切口换药遵循无菌原则，监测Ⅰ类切口感染率（目标≤0.5%）。五、质量控制与持续改进感控质量需动态管理，通过督查、数据分析驱动改进：（一）督查机制感控科联合护理部、医务科开展“感控飞行检查”，重点查手卫生、隔离措施、医疗废物处置、消毒记录等，采用“现场观察+台账核查”方式，发现问题当场反馈，限期整改（如某科室手卫生依从率低，要求3日内提交整改计划）。（二）数据驱动改进每月分析感染率、漏报率、抗菌药物指标，运用鱼骨图、柏拉图找原因（如感染率升高可能与手卫生依从性下降、环境清洁不到位有关），制定针对性措施（如增加手消剂投放、强化保洁培训）。（三）PDCA循环应用针对某一问题（如VAP发生率高），采用PDCA循环：计划（Plan）：制定集束化方案（抬高床头、口腔护理、声门下吸引）；执行（Do）：培训并落实措施；检查（Check）：监测VAP发生率；处理（Act）：固化有效措施，纳入制度（如将“声门下吸引”纳入ICU护理常规）。六、应急管理与暴发处置感染暴发需快速响应，明确流程与职责：（一）应急预案明确感染暴发（3例及以上同源感染）的报告流程（2小时内报分管院长、疾控，24小时内提交书面报告），成立应急小组（感控、医务、护理、检验、后勤）。（二）处置流程调查：检验室快速鉴定病原体，感控科追溯感染源（患者、环境、器械）、传播途径（接触、空气），绘制传播链（如某手术切口感染暴发，追溯至灭菌器参数异常）。控制：暂停相关诊疗操作（如某台手术器械灭菌不合格则暂停使用），强化消毒（终末消毒采用过氧乙酸熏蒸），隔离患者，追踪密切接触者。总结：分析暴发原因（如器械灭菌失败、人员操作违规），修订制度（如灭菌器监测频次调整），开展全院警示教育。七、培训与宣教体系感控意识需全员渗透，分层培训+多元宣教是关键：（一）分层培训新员工：岗前培训（感控法规、手卫生、职业暴露），考核通过后方可上岗。医务人员：定期开展专题培训（如“耐药菌防控新进展”“手术部位感染预防”），采用案例教学（如某院暴发事件复盘）。后勤人员：培训清洁消毒流程（如医用织物分类洗涤、医疗废物分类），现场演示消毒器械使用（如含氯消毒剂配置）。（二）宣教形式制作感控口袋书（含操作流程图）、张贴警示海报（如手卫生步骤）；利用院内OA系统推送感控知识，在病房播放科普视频（如“患者如何配合感控”）。八、文档管理与信息化建设规范记录+信息化赋能，提升感控效率：（一）台账记录规范《医院感染病例登记本》《消毒灭菌监测记录本》《手卫生监测表》，要求记录及时、准确（如灭菌日期、监测结果、操作者签名），保存≥5年。（二）信息化应用感控软件：自动抓取EMR数据，生成感染病例预警（如术后3天发热+白细胞升高），推送至临床科室。物联网技术：在重点区域（ICU）安装手卫生感应器，统计依从率；灭菌器、清洗机接入物联网，实时上传运行参数（压力、