宫腹腔镜手术知情同意书样本

宫腹腔镜手术知情同意书样本尊敬的女士：感谢您对我院的信任。为确保您对即将接受的宫腹腔镜联合手术有充分、准确的理解，特以书面形式向您详细说明手术目的、适应证、替代方案、操作步骤、术中及术后可能出现的风险、并发症、预期效果、康复要点、费用构成以及您依法享有的权利与义务。请您在完全阅读并充分理解本文件全部内容后，自主决定是否接受手术。若您存在任何疑问，有权要求经治医师、麻醉医师、护理团队或医院伦理办公室进一步解释，直至疑虑解除。一、手术名称与定义1.1宫腹腔镜联合手术：指在一次麻醉过程中，同时应用宫腔镜与腹腔镜两种微创内镜技术，对子宫腔、子宫肌壁、输卵管、卵巢、盆腔腹膜及邻近器官进行探查、诊断与治疗的综合手术方式。1.2宫腔镜：经自然腔道（宫颈管）置入纤细光学镜体，以生理盐水或甘露醇为膨宫介质，直视下观察宫腔形态、内膜状态、输卵管开口，并对病变实施电切、冷刀切除、刨削、消融、粘连分离等操作。1.3腹腔镜：经脐部及下腹2–4个5–12mm穿刺孔，建立CO₂气腹后插入镜头与器械，对盆腔、腹腔进行放大可视化探查，并完成病灶切除、囊肿剥除、输卵管整形、粘连松解、止血、缝合、取物等操作。1.4“联合”意义：两者优势互补，宫腔镜解决宫腔内病变，腹腔镜同时评估并处理子宫外形、肌壁间、浆膜下及附件、腹膜病变，降低遗漏与二次手术率。二、手术目的与常见适应证2.1明确诊断：异常子宫出血、子宫内膜增厚、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫畸形、原发或继发不孕、反复流产、盆腔包块性质待查、慢性盆腔痛、可疑子宫内膜异位症等。2.2治疗疾病：（1）宫腔镜下子宫内膜息肉切除、子宫黏膜下肌瘤切除、子宫纵隔切开、宫腔粘连分离、残留妊娠物清除、子宫内膜消融。（2）腹腔镜下子宫肌瘤剔除、子宫腺肌瘤切除、卵巢囊肿剥除、输卵管积水造口或结扎、输卵管系膜囊肿切除、盆腔粘连松解、子宫内膜异位病灶烧灼或切除、早期卵巢癌/内膜癌分期手术、输卵管妊娠清除、附件切除、骶韧带缩短、子宫悬吊、阑尾切除（如合并病变）。2.3恢复解剖与功能：重建宫腔正常形态，恢复输卵管通畅，改善盆腔环境，提高自然妊娠或辅助生殖成功率，缓解痛经及慢性盆腔痛。2.4获取病理：对可疑病灶进行活检或完整切除后送快速冰冻及常规病理，明确良恶性，指导后续治疗。三、替代方案及其利弊3.1期待治疗：适用于无症状、病变小、恶性风险低者；但存在病变进展、贫血加重、不孕持续、囊肿破裂或扭转风险。3.2药物治疗：激素、GnRH-a、口服避孕药、孕激素、非甾体抗炎药、抗生素等；可暂时缓解症状或缩小病灶，但停药后复发率高，无法根除器质性病变。3.3传统开腹手术：视野暴露充分，触觉反馈好，可完成更大范围操作；但切口长（10–20cm），术后疼痛重，肠粘连、切口感染、切口疝、恢复慢、住院时间长（7–10d），影响美观。3.4阴式手术：无腹部切口，对子宫脱垂、阴道前后壁修补有优势；但对子宫体积大、附件病变、盆腔粘连者操作受限，易损伤膀胱、直肠。3.5单纯宫腔镜或单纯腹腔镜：若病变仅位于宫腔或仅位于盆腔，可分别选择；但若同时存在宫腔与盆腔病变，分次手术增加麻醉次数、费用及粘连风险。3.6介入或消融：子宫动脉栓塞、高强度聚焦超声（HIFU）、射频消融；可缩小肌瘤或腺肌症病灶，但无法取得完整病理，对内膜病变、卵巢病变无效，且费用高、长期效果待观察。经综合评估，宫腹腔镜联合手术在微创、精准、恢复快、诊断治疗同步方面具有明显优势，故向您推荐。四、术前准备与评估流程4.1门诊评估：详细病史、月经婚育史、既往手术史、药物过敏史、家族恶性肿瘤史、BMI、血压、血糖、凝血、肝肾功能、电解质、血常规、感染八项、TCT/HPV、心电图、胸片、盆腔超声、MRI（必要时）。4.2麻醉门诊：ASA分级、气道评估、心肺功能、脊柱情况、既往麻醉并发症、用药史、吸烟饮酒史。4.3术前讨论：由副主任医师以上牵头，联合妇科、麻醉科、影像科、病理科进行多学科讨论，确认手术指征、切除范围、备血方案、应急预案。4.4肠道准备：术前1d少渣半流质，术前晚复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，必要时术晨甘油灌肠，降低肠管胀气及损伤风险。4.5阴道准备：术前3d碘伏或氯己定阴道擦洗，术前晚及术晨各一次，降低宫腔感染。4.6禁食水：术前6–8h禁食固体，术前2h禁清饮；若胃排空延迟、胃食管反流，延长禁食时间或给予促排药。4.7备血：Hb<100g/L、肌瘤>8cm、既往出血倾向、稀有血型者备血2U，签署输血同意书。4.8预防血栓：Caprini评分≥3分者术前晚开始低分子肝素，术中穿弹力袜或间歇充气泵。4.9皮肤准备：术前晚沐浴，术晨脐部清洁，剔除阴毛及腹部汗毛，避免划伤。4.10精神准备：责任护士、麻醉医师、手术医师三方共同访视，告知手术流程、镇痛方案、术后早期活动、VTE预防、饮食恢复、出院标准，缓解焦虑。五、手术步骤与操作细节5.1麻醉诱导：静脉快诱导+气管插管全麻，给予舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵，维持七氟醚或丙泊酚TCI，瑞芬太尼靶控，术毕给予昂丹司琼+地塞米松抗呕吐。5.2体位：膀胱截石位，臀部超出床缘5cm，腿架高度≤30cm，膝关节弯曲90°–110°，避免腓总神经压迫；术中改为头低脚高15°–30°，肩托固定。5.3消毒铺巾：碘伏三遍，范围上至乳头、下至大腿上1/3、两侧至腋后线；贴无菌膜，保持脐部暴露。5.4宫腔镜操作：（1）扩张宫颈：Hegar棒由4号逐级扩至9–10号，动作轻柔，避免宫颈裂伤、子宫穿孔。（2）置入检查镜：确认宫腔方向、深度，以生理盐水膨宫，压力80–100mmHg，流速200–300mL/min，记录膨宫液出入量，负欠量≥1000mL时立即暂停，给予速尿、电解质监测，防止水中毒。（3）系统观察：宫底、双侧宫角、输卵管开口、前后侧壁、宫颈管，发现息肉、黏膜下肌瘤、粘连、纵隔、内膜异常增厚等，切换电切镜或冷刀器械，采用“犁田式”或“螺旋式”切除，基底彻底，避免残留。（4）止血：滚球电极40–60W滚动止血，或放置宫腔球囊（Foley16号）注水10–30mL，术后6–24h拔除。5.5腹腔镜操作：（1）建立气腹：脐部纵切口10mm，Veress针穿刺，两次突破感、负压试验、盐水悬滴试验确认进入腹腔，CO₂充气1–2L/min，压力设定12–15mmHg，总量2–3L。（2）置入Trocar：充气满意后换10mm套管，导入30°镜头，探查肠管、网膜、肝膈面有无损伤；镜下分别于左右麦氏点及耻骨联合上3–4cm做2–3个5mm辅助孔，必要时左侧髂窝加12mm主操作孔。（3）系统探查：子宫大小、形态、肌瘤位置、卵巢体积、输卵管积水、盆腔粘连、腹膜异位灶、直肠子宫陷凹封闭程度，生理盐水100mL冲洗取盆腔液送细胞学。（4）手术操作：a.肌瘤剔除：单极钩切开假包膜，抓钳固定肌瘤，螺旋器旋转牵引，双极电凝止血，1-0Vicryl连续缝合关闭瘤腔，必要时棒球式或两层缝合，确保止血与子宫完整性。b.卵巢囊肿剥除：电钩打开皮质，水分离界面，完整剥离囊壁，可吸收线缝合卵巢皮质，重建卵巢形态，保留正常卵泡组织。c.输卵管造口：于输卵管壶腹部最膨大展平，电针“十”字切开，翻转袖口，4-0Vicryl缝合固定于浆膜层，美兰通液验证通畅。d.粘连松解：锐性剪刀或水刀分离膜状、致密粘连，恢复器官正常解剖，创面喷涂透明质酸或几丁糖防粘连。（5）冲洗止血：温盐水彻底冲洗至液体清亮，降低肿瘤细胞种植及术后粘连；放置引流管（盆腔低处）1根，术后24–48h拔除。5.6缝合切口：1-0Vicryl8字缝合筋膜，4-0Monocryl皮内缝合，脐部重建，敷贴覆盖；宫腔镜术后阴道填塞碘伏纱布1块，术后4–6h取出。5.7标本处理：所有切除组织称重、测量、拍照，10%甲醛固定，送病理；肌瘤分块取出者记录块数，防止遗留。5.8麻醉复苏：术毕停用全麻药，给予舒芬太尼5μg+氟比洛芬50mg镇痛，待自主呼吸恢复、Steward评分≥4分后拔管，送麻醉恢复室继续监测1–2h。六、术中可能发生的意外及处理原则6.1子宫穿孔：宫腔镜电切时电切环穿出浆膜层，或扩宫棒暴力突破；立即暂停操作，腹腔镜迅速探查穿孔部位，如裂口<1cm、无出血、无肠管损伤，可保守观察；如裂口>1cm、活动出血、合并肠管或大网膜嵌顿，则腹腔镜下2-0Vicryl缝合修补，必要时双极止血，术后抗生素延长。6.2出血：肌瘤剔除后瘤腔渗血、输卵管系膜血管撕裂、卵巢皮质缝合不全；术中血压下降>20%、失血量>500mL，立即加压输液、备血，双极或缝合止血，必要时放置止血纱、局部凝血酶、子宫动脉临时阻断；若仍无法控制，中转开腹或介入栓塞。6.3邻近脏器损伤：（1）膀胱：分离膀胱子宫反折时层次不清，电钩热损伤；术中发现立即3-0Vicryl双层缝合，术后留置导尿7–10d，抗生素预防，造影确认愈合。（2）输尿管：肌瘤位于阔韧带后叶或宫颈巨大肌瘤，易误夹或热损伤；术中若怀疑，静脉给予靛胭脂观察喷尿，必要时放置双J管，术后3个月拔除。（3）肠管：粘连致密或电钩热传导，术中即时发现则3-0PDS横行缝合，术后禁食、胃肠减压、静脉营养、抗生素；若术后出现腹膜炎、肠瘘，需二次手术或造口。6.4水中毒：宫腔镜膨宫液负欠量>1000–1500mL，血Na⁺<130mmol/L；立即终止手术，给予速尿20–40mg静推，补钠按（130-实测Na⁺）×体重×0.6计算，先补1/3高渗盐水，监测中心静脉压、尿量、电解质，必要时ICU支持。6.5高碳酸血症与皮下气肿：CO₂气腹压力过高、时间长，出现PaCO₂>50mmHg、皮下捻发音；调整呼吸参数，增加潮气量及呼吸频率，手压排气，术后给予氧疗、雾化，通常6–24h吸收。6.6麻醉意外：插管困难、反流误吸、支气管痉挛、恶性高热、心脑血管意外；麻醉团队立即按指南处理，启动急救流程，必要时请ICU、心内科、呼吸科会诊。6.7conversion开腹：肌瘤过大（>12cm）、数量多（>4个）、盆腔致密粘连无法暴露、止血困难、脏器损伤修补困难、设备故障；取耻上横切口或纵切口，继续完成手术，术后按开腹管理。七、术后近期并发症（0–30d）7.1出血：术后24h内阴道流血>月经量或血红蛋白下降>20g/L，需排除宫腔积血、切口渗血；给予宫缩剂、止血药、输血，必要时二次镜下或开腹止血。7.2感染：子宫内膜炎、盆腔炎、切口感染、泌尿系感染；表现为发热>38.5°C、下腹痛、恶露异味、切口红肿渗液；给予广谱抗生素、阴道分泌物培养、切口换药，脓肿形成需引流。7.3静脉血栓栓塞（VTE）：下肢肿胀疼痛、Homan征阳性、呼吸困难、血氧下降；立即血管彩超、D-二聚体、肺动脉CTA，给予低分子肝素、华法林或利伐沙班，必要时放置下腔静脉滤器。7.4膀胱功能障碍：术后尿潴留、排尿困难、尿频尿急；超声测残余尿>100mL，延长导尿或间歇导尿，给予α受体阻滞剂、盆底训练，通常1–3周恢复。7.5切口疝：脐部或辅助孔持续疼痛、可复性包块；超声或CT确诊，术后3个月内避免负重>5kg，若疝口>1cm需补片修补。7.6宫颈管粘连、宫腔粘连：术后月经减少、周期性下腹痛、闭经；术后1个月复查超声，必要时二次宫腔镜分离，放置宫内球囊或节育器+雌激素序贯。7.7卵巢功能减退：囊肿剥除后剩余皮质<1cm或电凝过度，出现FSH>25IU/L、潮热、月经稀发；给予激素替代、钙剂、维生素D，监测AMH、窦卵泡数。7.8神经损伤：截石位压迫腓总神经出现足背麻木、背伸无力；术后即刻评估，给予营养神经药、康复训练，多数3个月内恢复。八、术后远期并发症（>30d）8.1子宫瘢痕缺损（isthmocele）：肌瘤剔除后切口愈合不良，经期延长、点滴出血；MRI确诊，无症状可观察，有生育需求或症状重，二次腹腔镜修补。8.2子宫破裂：妊娠期或分娩期瘢痕破裂，危及母胎；建议术后避孕12–18个月，孕早期超声评估瘢痕厚度<3mm者加强监测，择期剖宫产。8.3内膜异位症复发：卵巢囊肿剥除后5年复发率15–20%，与年龄、r-AFS分期、手术彻底性相关；术后给予GnRH-a或口服避孕药6–12个月，定期超声+CA125。8.4慢性盆腔痛：粘连、神经瘤、心理因素；多学科疼痛管理、腹腔镜二次探查、神经阻滞、心理干预。8.5不孕：输卵管再次闭塞、宫腔粘连、卵巢储备下降；术后3–6个月未孕，建议子宫输卵管造影（HSG）或超声造影，必要时辅助生殖技术（ART）。九、预期效果与成功率9.1异常子宫出血：息肉、黏膜下肌瘤完全切除后，月经改善率>90%，复发率<10%（5年）。9.2不孕：合并宫腔粘连者，术后活产率约60–70%；输卵管积水造口后自然妊娠率约30–40%，与对侧输卵管状态、男方精液相关。9.3子宫肌瘤：单发肌瘤剔除后症状缓解率>85%，术后2年复发率约10–15%，多发肌瘤约30%；与遗传、激素、生活方式相关。9.4卵巢囊肿：良性囊肿剥除后复发率5–10%，与术中囊肿破裂、病理类型相关；交界性或恶性需扩大手术及化疗。9.5疼痛：子宫内膜异位症术后疼痛缓解率>70%，但需长期管理，联合药物抑制复发。十、术后康复与随访计划10.1早期活动：麻醉清醒后床上翻身、屈伸下肢，术后6h坐起饮水，24h内下床行走3–5次，预防VTE及肠粘连。10.2饮食：术后6h试饮温开水，无恶心呕吐给予清流质，肛门排气后过渡半流质，48h恢复普食，高蛋白、高纤维、低糖，避免辛辣酒精。10.3排尿：术后留置导尿6–24h，拔除后自解尿量>200mL为达标；记录首次排尿时间、尿量、有无尿痛。10.4疼痛管理：术毕切口0.5%罗哌卡因局部封闭，术后口服NSAIDs+弱阿片（曲马多）3d，VAS目标<3分；恶心给予昂丹司琼。10.5阴道流血：少量血性分泌物持续1–2周，若多于月经量、伴血块、发热，及时就诊。10.6切口护理：术后48h更换敷料，保持干燥，7d淋浴，10d揭除敷料，脐部酒精棉签每日1次；出现红肿渗液立即返院。10.7性生活：术后4周内禁止性生活及盆浴，防止感染与出血；首次月经干净后复查，确认创面愈合方可恢复。10.8避孕：肌瘤剔除者建议避孕12–18个月；卵巢囊肿、内膜异位者视生育需求，短效口服避孕药或孕激素3–6个月；计划妊娠前复查超声、宫腔镜。10.9随访节点：术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查，项目包括妇科查体、超声、月经日记、疼痛评分、生育计划评估；术后每年1次直至5年，必要时肿瘤标志物、MRI。10.10运动与劳动：术后2周可散步、瑜伽，4周可游泳、骑车，3个月内避免负重>5kg、卷腹、深蹲；办公室工作1–2周可恢复，体力劳动4–6周。十一、费用构成与医保政策11.1住院总费用：含床位、检查、手术、麻醉、耗材、药品、病理、护理，约2.5–4.5万元；其中一次性耗材（腔镜器械、能量平台、防粘连膜、可吸收线、球囊）占40–50%。11.2医保报销：职工医保报销比例约60–80%，居民医保约50–70%，具体以当地医保目录为准；部分一次性进口耗材、防粘连材料、GnRH-a需自费。11.3补充商业保险：请提前与保险公司确认腔镜手术是否在责任范围，保存完整病历与发票。11.4费用控制：术中根据病情优先选择医保目录内耗材，如需使用自费项目，会提前告知并签字确认。十二、患者权利与义务12.1权利：（1）知情权：有权获得手术相关信息及最新进展。（2）选择权：有权在充分理解后选择接受、拒绝或中止手术。（3）隐私权：医院依法保护您的个人信息与病情资料。（4）投诉权：对医疗服务有异议可向医院投诉中心、卫健委、医学会提出。12.2义务：（1）如实告知：病史、过敏史、用药史、既往手术史。（2）配合诊疗：按医嘱完成术前准备、术后康复、随访。（3）支付费用：按合同约定及时缴纳自费部分。（4）遵守制度：遵守医院陪护、探视、疫情防控规定。十