病理学肝硬化题库及答案

病理学肝硬化题库及答案一、名词解释1.假小叶：肝硬化时，正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或出现多个，有时可见汇管区被包绕其中。2.门脉高压症：肝硬化时，由于肝内血管系统被破坏改建，导致门静脉血回流受阻，门静脉系统压力升高，临床表现为脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张、腹水及侧支循环建立等一系列综合征。3.肝功能不全：肝硬化晚期，肝细胞严重损伤，肝脏合成、代谢、解毒及免疫功能障碍，表现为血浆白蛋白降低、凝血因子减少、黄疸、肝性脑病、雌激素灭活障碍（如蜘蛛痣、肝掌）等临床综合征。4.小结节性肝硬化：肝硬化病理分型之一，再生结节直径一般小于3mm，纤维间隔较细且均匀，常见于酒精性肝病等病因。5.大结节性肝硬化：再生结节直径大于3mm，可达数厘米，纤维间隔宽且宽窄不一，多由亚急性重型肝炎或中毒性肝炎发展而来。6.肝纤维化：肝细胞损伤后，肝星状细胞激活并转化为肌成纤维细胞，分泌大量细胞外基质（如胶原、糖蛋白等），在汇管区及肝小叶内沉积，形成纤维组织增生但未形成完整假小叶的病理阶段，是肝硬化的前期病变。7.侧支循环开放：门脉高压时，门静脉血通过与腔静脉系统的吻合支绕过肝脏直接回心，形成的代偿性血管通路，主要包括食管胃底静脉曲张、痔静脉曲张及腹壁静脉曲张。8.肝性脑病：肝功能严重障碍时，血氨等毒性物质不能被肝脏有效代谢，透过血脑屏障引起中枢神经系统功能紊乱，表现为意识障碍、行为失常和昏迷，是肝硬化最严重的并发症之一。9.肝肾综合征：肝硬化晚期，由于门脉高压、腹水形成及有效循环血容量不足，导致肾血管收缩、肾血流量减少，出现功能性肾衰竭，表现为少尿、氮质血症，但肾脏无器质性病变。10.蜘蛛痣：肝功能不全时，雌激素灭活减少，引起小动脉末梢扩张，表现为皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，常见于面、颈、上胸等上腔静脉分布区域。二、简答题1.简述肝硬化的主要病因。答：肝硬化病因复杂，常见包括：①病毒性肝炎（最常见，乙肝、丙肝为主，丁肝常与乙肝重叠感染）；②慢性酒精中毒（乙醇代谢产物乙醛损伤肝细胞，促进肝纤维化）；③非酒精性脂肪性肝病（肥胖、糖尿病等引起肝细胞脂肪变性，进展为脂肪性肝炎后纤维化）；④胆汁淤积（持续肝内或肝外胆管阻塞，胆汁酸损伤肝细胞）；⑤药物或毒物（如四氯化碳、甲氨蝶呤等直接损伤肝细胞）；⑥遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、血色病）；⑦自身免疫性肝炎（自身抗体攻击肝细胞）；⑧寄生虫感染（如血吸虫卵沉积引起肝纤维化）。2.肝硬化时肝内血管系统改建的主要表现有哪些？答：①正常肝小叶内的中央静脉、肝窦及汇管区的门静脉小分支被增生的纤维组织破坏，导致肝内门静脉小分支与肝动脉小分支之间形成异常吻合支，门静脉血经吻合支直接进入肝静脉，加重门脉高压；②肝内血管床减少、血管扭曲狭窄，进一步阻碍门静脉血流；③肝内淋巴循环障碍，淋巴液漏入腹腔参与腹水形成。3.门脉高压症的主要临床表现有哪些？答：①脾大及脾功能亢进：脾淤血肿大，单核-巨噬细胞增生，破坏血细胞导致外周血三系减少（白细胞、血小板、红细胞减少）；②侧支循环开放：食管胃底静脉曲张（易破裂引起上消化道大出血）、痔静脉曲张（便血）、腹壁静脉曲张（“海蛇头”征）；③腹水：为漏出液，表现为腹胀、腹部膨隆，形成机制包括门静脉高压（毛细血管滤过压增高）、低蛋白血症（血浆胶体渗透压降低）、肝淋巴液提供过多、继发性醛固酮和抗利尿激素增多（水钠潴留）；④胃肠淤血水肿：影响消化吸收，出现食欲减退、腹胀等症状。4.肝功能不全的主要表现及机制是什么？答：①蛋白质合成障碍：肝脏合成白蛋白减少，导致低蛋白血症（血浆胶体渗透压降低，促进腹水形成）；②凝血功能障碍：肝脏合成凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等）减少，患者易出现鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑；③黄疸：肝细胞损伤及毛细胆管阻塞，胆红素摄取、结合及排泄障碍，血中结合与非结合胆红素均升高，表现为皮肤黏膜黄染；④雌激素灭活障碍：肝脏对雌激素的灭活减少，导致男性乳房发育、睾丸萎缩，女性月经不调，皮肤出现蜘蛛痣、肝掌（小鱼际、大鱼际红斑）；⑤肝性脑病：血氨升高（肠道产氨增加、肝脏鸟氨酸循环障碍）、假性神经递质（苯乙醇胺等）取代正常神经递质，干扰中枢神经功能；⑥免疫功能下降：库普弗细胞功能减弱，易并发感染。5.简述肝硬化的基本病理变化。答：①肝细胞变性坏死：常见脂肪变性、气球样变，严重时灶状或碎片状坏死；②肝纤维化：肝星状细胞激活，分泌胶原纤维，在汇管区及坏死区增生，形成纤维间隔；③肝细胞再生：坏死区周围肝细胞再生，形成不规则的再生结节；④假小叶形成（特征性病变）：纤维间隔将再生结节及残留肝小叶重新分割包绕，形成大小不等、结构紊乱的假小叶，其内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或多个，汇管区被包绕。6.肝硬化腹水的形成机制有哪些？答：①门静脉高压：腹腔内脏毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少，漏入腹腔；②低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，液体漏入组织间隙；③肝淋巴液提供过多：肝内纤维组织增生压迫肝窦，导致淋巴液回流受阻，从肝包膜表面漏入腹腔；④继发性醛固酮增多：肝功能减退时，醛固酮灭活减少，促进肾小管重吸收钠；⑤抗利尿激素增多：水重吸收增加，导致水钠潴留；⑥有效循环血容量不足：刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进一步加重水钠潴留。7.肝硬化的病理分型及其特点是什么？答：根据再生结节大小及纤维间隔宽度，国际肝病研究协会将肝硬化分为四型：①小结节型：结节直径≤3mm，纤维间隔细而均匀，最常见于酒精性肝硬化；②大结节型：结节直径＞3mm，可达5cm，纤维间隔宽且不规则，多由肝炎病毒感染（如乙肝）或药物中毒引起；③大小结节混合型：同时存在大、小结节，纤维间隔宽窄不一；④不全分隔型（再生结节不明显型）：纤维组织显著增生，分割肝小叶但再生结节不显著，常见于血吸虫病性肝硬化。8.简述肝硬化与肝癌的关系。答：肝硬化是肝癌的重要癌前病变，尤其是肝炎后肝硬化（乙肝、丙肝）。长期肝细胞损伤、再生及炎症刺激导致基因组不稳定，激活原癌基因（如ras、c-myc），抑制抑癌基因（如p53），促进肝细胞异型增生，最终发展为肝癌。约10%-25%的乙肝肝硬化患者在5年内可进展为肝癌，丙肝肝硬化的癌变率更高（约15%-30%）。9.肝硬化患者出现上消化道大出血的常见原因及后果是什么？答：最常见原因是食管胃底静脉曲张破裂出血（占60%-75%），其次为门脉高压性胃病（胃黏膜淤血水肿、糜烂）。后果包括：①失血性休克：大量出血导致有效循环血容量不足，表现为血压下降、心率加快、意识障碍；②诱发肝性脑病：肠道积血被细菌分解产生大量氨，吸收入血后加重肝性脑病；③加重肝功能损伤：休克导致肝细胞缺血缺氧，进一步破坏肝功能；④腹水迅速增加：出血后蛋白丢失及水钠潴留加重腹水。10.肝硬化患者脾功能亢进的表现及机制是什么？答：表现为外周血三系减少：白细胞减少（易感染）、血小板减少（出血倾向）、红细胞减少（贫血）。机制：门脉高压导致脾静脉淤血，脾窦扩张，脾内单核-巨噬细胞增生并功能亢进，过度吞噬破坏血细胞；同时，脾肿大使血细胞在脾内停留时间延长，破坏增加。11.简述酒精性肝硬化的发病机制。答：①乙醇代谢毒性：乙醇在肝细胞内经乙醇脱氢酶转化为乙醛，乙醛具有肝毒性，可损伤线粒体、破坏细胞膜，并与蛋白质结合形成乙醛-蛋白加合物，诱发免疫反应；②氧化应激：乙醇代谢过程中产生大量活性氧（如超氧阴离子），导致脂质过氧化，损伤肝细胞；③炎症反应：乙醛及脂多糖（肠道通透性增加时入血）激活库普弗细胞，释放TNF-α、IL-6等炎症因子，促进肝细胞损伤；④肝纤维化：肝细胞损伤后，肝星状细胞激活，转化为肌成纤维细胞，分泌Ⅰ、Ⅲ型胶原，形成纤维间隔；⑤脂肪变性：乙醇抑制脂肪酸氧化，促进甘油三酯合成，导致肝细胞脂肪沉积，进一步加重损伤。12.肝硬化时胆汁淤积的类型及机制是什么？答：分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积常见于原发性胆汁性胆管炎（自身免疫性疾病，破坏小胆管）或药物性肝损伤（如氯丙嗪），机制为肝细胞胆汁分泌障碍或毛细胆管阻塞；肝外胆汁淤积多由胆道结石、肿瘤或狭窄引起，机制为胆道机械性梗阻，胆汁反流入肝窦。胆汁中的胆汁酸沉积可损伤肝细胞，促进炎症和纤维化，最终发展为胆汁性肝硬化。13.肝硬化患者出现肝性脑病的诱因有哪些？答：①上消化道出血（肠道积血产氨增加）；②高蛋白饮食（肠道产氨增多）；③感染（细菌毒素加重肝损伤，分解蛋白质产氨）；④大量排钾利尿或放腹水（低钾性碱中毒促进氨吸收，血容量减少加重肝、肾损伤）；⑤便秘（肠道氨吸收增加）；⑥镇静催眠药（抑制大脑功能，加重意识障碍）；⑦手术或麻醉（增加肝脏负担）。14.简述血吸虫病性肝硬化的病理特点。答：血吸虫卵沉积于肝内门静脉分支（尤其是汇管区），引起虫卵结节（急性为嗜酸性脓肿，慢性为假结核结节），随后纤维组织增生，主要沿门静脉分支周围分布，形成宽纤维间隔，但肝细胞再生结节不明显，假小叶形成较少，故又称“不全分隔型肝硬化”。门脉高压出现早且严重，但肝功能损害相对较轻。15.肝硬化患者实验室检查的主要异常有哪些？答：①肝功能：ALT、AST升高（肝细胞损伤），ALP、GGT升高（胆汁淤积或纤维化），白蛋白降低（合成减少），球蛋白升高（免疫反应），A/G倒置；②胆红素：结合及非结合胆红素均升高，以结合胆红素为主；③凝血功能：PT延长（凝血因子合成减少），纤维蛋白原降低；④血常规：白细胞、血小板、红细胞减少（脾功能亢进）；⑤病原学：乙肝/丙肝病毒标志物阳性（病毒性肝炎相关）；⑥影像学：B超/CT显示肝脏缩小、表面结节状、门静脉增宽（＞13mm）、脾大、腹水；⑦肝纤维化指标：血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘连蛋白（LN）升高。三、论述题1.试述肝硬化的发病机制，重点分析肝纤维化的形成过程。答：肝硬化的核心是肝纤维化发展为假小叶，其发病机制涉及肝细胞损伤、炎症反应、肝星状细胞激活及细胞外基质重塑。（1）肝细胞损伤：多种病因（如病毒、酒精、毒物）通过直接毒性（如乙醛）、免疫攻击（如肝炎病毒抗原-抗体复合物）或代谢紊乱（如脂肪沉积）导致肝细胞变性坏死（脂肪变、气球样变、凋亡或坏死）。（2）炎症反应：损伤的肝细胞释放损伤相关分子模式（DAMPs），激活库普弗细胞（肝内巨噬细胞）及浸润的单核细胞，释放TNF-α、IL-1、IL-6等促炎因子，吸引中性粒细胞及淋巴细胞，加剧炎症反应。同时，肠道屏障功能受损时，内毒素（LPS）入血激活库普弗细胞，释放更多炎症介质。（3）肝星状细胞（HSC）激活：正常HSC位于Disse间隙，储存维生素A，处于静止状态。肝细胞损伤后，激活的库普弗细胞、血小板及坏死肝细胞释放转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）等细胞因子，刺激HSC转化为肌成纤维细胞（MFB）。此过程分为激活（HSC增殖、收缩）和转分化（表达α-SMA，分泌大量细胞外基质）两个阶段。（4）细胞外基质（ECM）重塑：激活的HSC分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原（正常以Ⅲ型为主，肝硬化时Ⅰ型增多）、纤维连接蛋白、层粘连蛋白等ECM成分，同时抑制基质金属蛋白酶（MMPs）活性（通过分泌组织金属蛋白酶抑制剂，TIMPs），导致ECM降解减少、沉积增加。早期ECM在汇管区及坏死区沉积（肝纤维化），逐渐形成纤维间隔，分割肝小叶并包绕再生结节，最终形成假小叶（肝硬化）。（5）血管改建：纤维组织增生压迫肝窦及门静脉分支，导致肝内血流阻力增加；同时，肝动脉与门静脉分支之间形成异常吻合支，门静脉血经吻合支直接进入肝静脉，进一步升高门脉压力，形成恶性循环。综上，肝细胞损伤启动炎症，激活HSC并促进ECM沉积，最终导致肝纤维化和假小叶形成，是肝硬化发病的核心机制。2.比较门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的病理及临床特点。答：门脉性肝硬化（小结节型）与坏死后性肝硬化（大结节型）是肝硬化的两种主要类型，其病理及临床特点对比如下：（1）病因：门脉性肝硬化最常见于慢性病毒性肝炎（乙肝为主）、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病；坏死后性肝硬化多由亚急性重型肝炎、重度慢性肝炎或药物/毒物（如四氯化碳）引起的大范围肝细胞坏死发展而来。（2）病理特点：①门脉性肝硬化：肝脏体积缩小（早期可增大），重量减轻，表面呈细颗粒状，结节直径多≤3mm，大小较均匀；纤维间隔细而均匀，假小叶大小一致，中央静脉缺如或偏位，肝细胞再生较轻。②坏死后性肝硬化：肝脏体积缩小更明显，表面呈粗大结节状，结节直径＞3mm（可达5-6cm），大小不等；纤维间隔宽且不规则，假小叶大小差异大，可见较大的再生结节，肝细胞异型增生较常见（与肝癌关系更密切）。（3）临床特点：①门脉性肝硬化：门脉高压症状（如腹水、脾大）出现较早且明显，但肝功能不全相对较轻（因肝细胞再生较均匀）；病程进展较缓慢，癌变率约10%-20%。②坏死后性肝硬化：肝功能不全出现早且严重（因肝细胞大片坏死，残留肝细胞少），表现为显著黄疸、凝血障碍及肝性脑病；门脉高压症状相对较轻（因纤维间隔宽，肝内血管破坏更广泛，侧支循环可能更早建立）；病程进展快，癌变率高达30%-50%（与肝细胞反复坏死-再生导致基因损伤有关）。（4）预后：门脉性肝硬化5年生存率约50%-70%（Child-PughA级），坏死后性肝硬化预后较差，5年生存率＜30%，且更易进展为肝癌。3.试述肝硬化并发症的类型、机制及临床表现。答：肝硬化并发症是导致患者死亡的主要原因，主要包括以下类型：（1）上消化道出血：机制：食管胃底静脉曲张（门脉高压导致食管下段和胃底黏膜下静脉丛扩张迂曲）、门脉高压性胃病（胃黏膜淤血水肿、糜烂）。表现：突发大量呕血（鲜红色或咖啡样）、黑便，伴头晕、心悸、血压下降，严重者失血性休克。（2）肝性脑病：机制：肝功能不全时，血氨升高（肠道产氨增加、肝脏鸟氨酸循环障碍）、假性神经递质（苯乙醇胺、羟苯乙醇胺）取代正常神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺），γ-氨基丁酸（GABA）等抑制性神经递质增多，导致中枢神经功能紊乱。表现：早期性格改变、行为异常（如欣快或淡漠）、扑翼样震颤；中期意识模糊、睡眠倒错；晚期昏迷（肝昏迷）。（3）原发性肝癌：机制：肝硬化时，肝细胞反复坏死-再生，基因组不稳定，原癌基因激活（如ras、c-myc），抑癌基因（如p53、RB）失活，导致异型增生（肝细胞腺瘤样增生）最终癌变。表现：肝区疼痛、肝脏进行性肿大（质硬、表面结节状）、甲胎蛋白（AFP）升高，B超/CT发现肝内占位。（4）肝肾综合征：机制：门脉高压、腹水形成导致有效循环血容量不足，肾交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾血管收缩（前列腺素合成减少），肾血流量减少（尤其是皮质肾单位），出现功能性肾衰竭。表现：少尿或无尿、血肌酐升高、稀释性低钠血症，但尿常规正常（无蛋白尿、管型），肾脏无器质性病变。（5）自发性细菌性腹膜炎（SBP）：机制：肝硬化时，肠道屏障功能减弱（肠壁淤血水肿），细菌易位（肠道细菌进入腹腔）；同时，腹水是良好的培养基，且患者免疫功能低下（补体、调理素减少）。表现：发热、腹痛、腹水迅速增加，腹水检查示白细胞＞500×10⁶/L（中性粒细胞为主），细菌培养阳性。（6）电解质紊乱：机制：长期钠水潴留（利尿剂使用、醛固酮增多）导致稀释性低钠血症；呕吐、腹泻或排钾利尿剂引起低钾低氯性碱中毒（促进氨吸收，诱发肝性脑病）；肝功能不全时，醛固酮灭活减少，导致高钾血症（少尿时更明显）。表现：低钠血症（乏力、淡漠）、低钾血症（肌无力、心律失常）、碱中毒（呼吸浅慢）。综上，肝硬化并发症涉及多系统功能障碍，需早期识别并干预以改善预后。4.试述肝硬化的诊断依据及鉴别诊断要点。答：肝硬化的诊断需结合病史、临床表现、实验室及影像学检查，必要时行肝穿刺活检。（1）诊断依据：①病史：有慢性肝炎（乙肝/丙肝）、长期饮酒、脂肪肝、胆道疾病或药物/毒物接触史。②临床表现：代偿期可无明显症状，或仅有乏力、食欲减退；失代偿期出现门脉高压（脾大、腹水、侧支循环开放）和肝功能不全（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、出血倾向）表现。③实验室检查：白蛋白降低（＜35g/L）、A/G倒置（＜1.0），胆红素升高，PT延长（＞正常对照3秒）；乙肝/丙肝病毒标志物阳性（病毒性肝炎相关）；肝纤维化指标（PⅢP、Ⅳ-C、LN）升高。④影像学检查：B超/CT显示肝脏缩小、表面凹凸不平、肝裂增宽、门静脉内径＞13mm、脾大（长径＞12cm）、腹水；MRI可更清晰显示肝内结节。⑤肝穿刺活检：见假小叶形成（金标准）。（2）鉴别诊断要点：①与其他原因引起的门脉高压鉴别：特发性门脉高压（Budd-Chiari综合征）：肝静脉或下腔静脉阻塞，影像学可见肝静脉狭窄或闭塞，肝活检无假小叶。心源性肝硬化：慢性右心衰竭引起肝淤血，有心脏病史，肝大（早期）、颈静脉怒张，肝活检见中央静脉周围纤维化。②与引起腹水的疾病鉴别：结核性腹膜炎：发热、盗汗、腹痛（揉面感），腹水为渗出液（蛋白＞30g/L，白细胞＞500×10⁶/L，以淋巴细胞为主），抗酸染色或培养可阳性。腹腔恶性肿瘤：腹水多为血性，CEA、CA19-9等肿瘤标志物升高，影像学或腹腔穿刺找癌细胞可确诊。③与肝功能不全的其他疾病鉴别：急性肝衰竭：起病急，短期内出现黄疸、凝血障碍及肝性脑病，无慢性肝病史，肝脏体积增大（早期）或缩小（晚期），无门脉高压表现。原发性胆汁性胆管炎：多见于中年女性，以肝内小胆管破坏为主，ALP、GGT显著升高，抗线粒体抗体（AMA）阳性，肝活检见胆管非化脓性炎症。④与脾大的其他疾病鉴别：血液系统疾病（如慢性粒细胞白血病）：脾大显著，血常规见幼稚细胞，骨髓穿刺可鉴别。寄生虫病（如疟疾）：有流行病学史，血涂片找疟原虫，脾大但无肝硬化表现。综上，肝硬化的诊断需综合多方面证据，肝活检是确诊关键，鉴别诊断需结合病因、临床表现及辅助检查。5.试述肝硬化的治疗原则及各阶段的具体措施。答：肝硬化治疗需根据分期（代偿期vs失代偿期）采取个体化方案，目标是延缓疾病进展、防治并发症、改善生活质量。（1）代偿期：原则：针对病因治疗，抗肝纤维化，定期监测。①病因治疗：病毒性肝炎：乙肝予核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦）长期抗病毒；丙肝予直接抗病毒药物（DAAs）清除病毒。酒精性肝硬化：严格戒酒（关键措施，可逆转早期肝纤维化）。非酒精性脂肪性肝病：控制体重（BMI＜25）、改善代谢（降糖、调脂）。胆汁淤积性肝硬化：熊去氧胆酸（UDCA）促进胆汁排泄（原发性胆汁性胆管炎首选）。②抗肝纤维化：尚无特效药物，可试用秋水仙碱（抑制胶原合成）、扶正化瘀胶囊（中药，改善肝纤维化）；补充维生素（A、B、C、E）及微量元素（锌、硒）。③监测：每3-6个月复查肝功能、病毒载量（乙肝/丙肝）、AFP、腹部B超（筛查肝癌）。（2）失代偿期：原则：综合治疗，重点防治并发症。①一般治疗：休息：避免劳累，失代偿期需卧床休息。饮食：高热量（30-35kcal/kg/d）、高蛋白（1-1