创建二级甲等医院实施方案（含工作安排表）

创建二级甲等医院实施方案

(含工作进度安排)

我院20xx年工作的首要任务是创建二级甲等医院。为

了使创建工作有序进行，确保创建目标如期实现，制定本实

施方案。

一、医院发展概况

XX医院位于xx县xx路xx号，始建于20xx年，是一所集

医疗、教学、科研、预防、保健、急救为一体的国家二级综

合性医院。

20xx年5月搬至新院，医院职工370人，卫技人员312人，

其中临床医师79名，护理人员165名，高级职称36人，中

级75人。拥有德国西门子16排螺旋CT和高清核磁共振机

(MRI)、超声聚焦刀、纤维支气管镜、西门子彩超机、德国

产胆道镜、数字胃肠机、奥林帕斯电子胃肠机、体外超声碎

石机、英国佳乐等离子电切设备等众多先进医疗设备。

20xx年我院被宿迁市卫生局批准为xx县医师定期考核机构,

是宿迁卫校、xx卫校教学医院。目前，医院占地面积近百亩,

开放病区9个，门诊开放诊疗40余项，新院一期建设面积

2.8万平方米，开放床位350张，今年年内启用东住院大楼,

可增加床位450张，一直以来，特别是2013年12月8日产

权重组以来医院坚持以人为本、

以德从医、全心全意为人民服务的思想，高度重视医院文化

建设、行风建设和医院人性化、科学化精细化管理，大力开

展文明服务、全程优质服务、爱岗敬业奉献等活动，倾力打

造医德好、服务好、质量好、群众满意的医院，以实现基本

现代化医院为目标。

二、指导思想及意义

1、以党的十八届三中全会精神为指导，以医院发展为第一

要务，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密

围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，不断完善以

人为本的服务理念，向重质量安全、重管理服务、重技术水

平方向发展，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐

医院，促进医院可持续发展，满足人民群众不断增长的医疗

服务需求，全面达到二级甲等医院评审标准。

2、仁慈医院曾经为xx百姓及周边地区医疗卫生事业的发展

做出了积极贡献。但后来由于种种原因，经历了一些挫折。

县委、县政府力挽狂澜，实行产权重组。大家倍感珍惜这来

之不易的机会，乘着重组重生的东风，今年的各项目标已经

制定并紧锣密鼓有序进行，平稳过渡后让医院尽快步入快车

道，我院20xx年工作的首要任务是创建二级甲等医院，再

塑仁慈新辉煌，为xx的医疗卫生发展再立新功。

三、目标任务

1、进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管

理，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍

和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院

水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、

科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。

2、到20xx年5月底力求取得以下成效：服务质量上档次，

医疗技术上水平，功能、设施更完善，管理手段更科学，院

容院貌大改观，经上级考核验收达到国家二级甲等医院标

准。如果20xx年未通过二甲验收，及时查漏补缺，完善整

改，于2016年3月再申请确保2016年6月通过国家二级甲

等医院验收。

3、“一创建，五提高”，大力开展“五大战略”，实施“五大

中心”，不断增强医院的核心竞争力，构筑医院品牌，实现

医院又好又快发展。（解释：“一创建”指创建二甲，确保二

乙。“五提高”即提高技术、质量、服务、人才、效益。“五

大战略”即人才品牌、技术品牌、服务品牌、文化品牌和管

理品牌战略。“五大中心”即心血管诊疗中心、

肝胆外科诊疗中心、脑血管病诊疗中心、食管癌诊疗中心、

消化内镜诊疗中心。根据医院五年规划和实际情况，作适时

调整增减，与时俱进为动态目标。）

四、组织保障

1、成立医院创“二甲”领导小组。

组长：XX；副组长：XX（常务）、XXXX、XX、XX、XX、XX、

XX、XXo全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工

作，做好创建过程中的协调运作工作。创建工作实行主要领

导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作

责任制。

2、设立办事机构：设立创二甲医院办公室。

创二甲办公室主任：XXX；副主任：XXX；成员：XX、XXo在

医院创建二甲医院工作领导小组的领导下，负责创建二甲医

院的具体工作。工作职责：（1）制订全院创建实施方案、各

阶段工作安排和工作要求（2）督促指导、检查考核创建工

作（3）收集整理、汇总分析各类资料信息（4）作好上下反

馈，完成创建所需的各种相关资料。

3、二甲办下设行政管理组、医教管理组、护理管理组、医

技管理组、药事管理组、院内感染信息管理组、后勤保障组、

财务审计组、设备管理组等十个工作组，每组由一名院领导

牵头负责，依据《二级医院评审标准实施细则》（2016年版）

认真做好创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建

二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、

落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，

作好资料的收集整理、建册归档工作。

5、全院各科室在医院创建二甲工作医院领导小组的统一部

署下，成立创建二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长

（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步

骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资

料准备等工作。

6、全院党员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，

团结全院职工，为创建二甲医院作出贡献。

7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等

各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事

关系评审”的创建二甲医院浓厚氛围。

8、创建二甲医院工作领导小组、创建办公室及各创建组结

合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分

析重大事项，制定工作策略措施。

9、创建二甲医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门，

汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助

五、工作步骤与要求

我院创建工作采取分阶段按计划组织实施，申报评审时间拟

定在20xx年3月。

（一）学习动员阶段（20xx年2月至3月）

1、医院召开全院创二甲医院动员大会，宣讲创建二级甲等

医院对我院生存与发展的重要意义，制定实施方案、各阶段

工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调

一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》

的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》,

切实做好本职工作。

3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科

室管理职能及医疗质量万里行评价指南，逐条比对，找出差

距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》,

按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提

升管理水平和能力。

6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安

排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作

安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工

进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会

创建二级甲等医院的重要性，增强信心。

（二）组织实施阶段（20xx年4月至20xx年11月）

1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情

况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核

力度。按照职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为木”

“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每

位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨

和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管

理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类

人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持

实施医院-科室二级考评，实现制度管理、规范管理。

(3)合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法

治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，

保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级

管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和

科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各

级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发

挥医院整体管理效能。

(4)发挥医院二级质量管理组织作用，实行综合目标长效

管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理

委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履

行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综

合目标认真开展质量管理活动。

(5)加强细节管理，全面提高工作质量。全院各创建组、

各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基

础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管

理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺

陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强

化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科

建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协

同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促

进各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医

院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤

配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及

工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”

培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技

术人员三基考核要人人达标。进一步强化法律法规知识的培

训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护

人员严格执行法律法规，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工

要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、整体意

识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项

工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者

提供人性化、优质和安全的医疗服务。加强行风建设与监督,

出台医德、、医风改评方案，患者满意度达95%以上，推进党

务、政务公开，加强青年、工会的群团工作的领导，设立专

家会诊中心，疑难杂症及时组织会诊，让病人得到优质、便

捷服务。实行优质护理示范工程和优质护理示范病区。

（10）加强硬件建设。启动新的体检中心，东住院大楼，对

重点专科和有特色的专科扩大床位，设为独立病区，在人、

财、物等方面重点扶持。医院根据发展需要，将添置必备的、

急需的大型设备和常规设备。

(11)合理设置科室。年内启用东住院大楼，可容纳床位450

张，作为内科住院大楼，现有病房楼作为外科住院大楼，病

区医疗布局要有大的调整，科室设置将有条件的一级专科逐

步向二级专科分科，并和年内设施诊疗中心对接。

(12)加快信息数字化建设速度，完善目标系统，实施电子

处方、电子病历在全院逐步推广，优化服务流程，提高工作

效率。

2、各创建组要加强工作落实。对照标准办法细则，查找存

在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。

(1)各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，

对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项

分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有

相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人

负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项目的分值，

严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，

要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报二甲办，

对二甲办不能处理可上报二甲领导小组统一组织协调解决。

(2)要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制

度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。

重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、

医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染

控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记

录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病

人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质

的服务。

(3)各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量

管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的

全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过

程。

(4)各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范

围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际

困难。

3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善

各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料

的准备。

4、医院创建二级甲等医院领导小组要按照标准办法细则，

定期组织全面检查。

(三)自查自纠阶段(20xx年12月-20xx年2月)

1、医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、

逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建工作组和各

科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断

地查漏补缺。

2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，分

专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面

考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考

评结果实行评比奖罚。

4、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、

指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面

的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时

整改。医院创建领导小组将模拟上级医院评审委员会的评审

方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行

全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补

缺。

（四）迎评阶段。（20xx年3月至6月）

1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医

院申报材料按程序呈报等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确

整改时限。

3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的

精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委

员会的专家对我院的考核评审。

4、二甲办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二

甲医院工作领导小组审阅，并向上级评审委员会递交评审申

请书及相关材料，此项工作应于20xx年3月1日前完成。

六、重点要求

1、提高思想认识，强化组织领导。高度认识等级医院创建

的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领

导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，

切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作

落实。同时，创建工作领导小组作为组织保障体系和统领全

局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，

使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落

实到位。

2.强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、严

要求，此次开展“创建二甲医院”工作，每一位员工都将参

与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。树立“院

兴我荣，院衰我耻”的意识。此次创建工作与日常工作相互

贯穿、相互融合，领导小组办公室和各创建组要根据阶段性

工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动

员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法

律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，

按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常

态，促进医院各方面工作的可持续发展。

4、根据新标准，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法

行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、

发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件

等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小

金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临

床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、

丢失病案、医生私自外出诊治病人等12