《老年糖尿病诊疗与照护临床实践指南》

《老年糖尿病诊疗与照护临床实践指南》一、引言随着全球人口老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率呈现出快速上升的趋势。老年糖尿病患者不仅面临着血糖控制的挑战，还常伴有多种慢性并发症和共病，这使得其诊疗和照护具有独特的复杂性。本指南旨在为临床医生、护士及其他照护人员提供全面、科学、实用的老年糖尿病诊疗与照护建议，以提高老年糖尿病患者的生活质量，改善其预后。二、老年糖尿病的定义与流行病学老年糖尿病是指年龄≥60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病。糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。在老年人群中，2型糖尿病占绝大多数。流行病学数据显示，老年糖尿病的患病率在不同地区有所差异，但总体呈上升态势。随着年龄的增长，糖尿病的发病率逐渐升高，且老年糖尿病患者发生心血管疾病、微血管病变等并发症的风险显著增加，给社会和家庭带来了沉重的负担。三、老年糖尿病的诊断（一）临床表现老年糖尿病患者的临床表现往往不典型，部分患者可能无明显的“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状，而以并发症或伴发疾病的症状就诊，如视力下降、肢体麻木、足部溃疡、心脑血管事件等。此外，一些老年患者可能表现为认知功能减退、跌倒风险增加、性功能障碍等非特异性症状。（二）诊断标准目前，老年糖尿病的诊断标准与非老年人群相同，主要依据血糖检测结果。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，同时伴有糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），可诊断为糖尿病。若无糖尿病症状，需在另一天重复检测上述指标，若仍达到诊断标准，方可确诊。对于无症状的老年人群，建议定期进行血糖筛查。空腹血糖受损（IFG）的诊断标准为FPG6.1～<7.0mmol/L，糖耐量减低（IGT）的诊断标准为糖负荷后2hPG7.8～<11.1mmol/L。IFG和IGT统称为糖尿病前期，是糖尿病的高危状态。（三）特殊情况的诊断1.应激性高血糖：在急性感染、创伤、手术等应激情况下，老年患者可出现血糖升高，但应激因素去除后，血糖可恢复正常。因此，在应激状态下检测到的血糖升高不能直接诊断为糖尿病，需在应激过后重新评估血糖水平。2.低血糖：老年糖尿病患者由于肝肾功能减退、药物代谢减慢等原因，更容易发生低血糖。低血糖的诊断标准为血糖<3.9mmol/L。对于有低血糖症状的老年患者，应及时检测血糖，并给予相应的处理。四、老年糖尿病的综合评估（一）一般情况评估包括患者的年龄、性别、身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、臀围等基本信息，以及生活方式，如饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。了解患者的教育程度、经济状况、家庭支持等社会因素，对于制定个性化的诊疗和照护方案具有重要意义。（二）血糖评估定期监测血糖是评估老年糖尿病患者血糖控制情况的重要手段。常用的血糖监测方法包括自我血糖监测（SMBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）检测。SMBG可反映患者即时的血糖水平，指导调整治疗方案。建议老年患者根据病情和治疗方案，定期监测空腹血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖等。对于使用胰岛素治疗或血糖波动较大的患者，还应增加监测频率。HbA1c可反映患者近2～3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制情况的金标准。一般建议老年糖尿病患者每3～6个月检测一次HbA1c。（三）并发症和共病评估1.微血管并发症糖尿病肾病：定期检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐，估算肾小球滤过率（eGFR），以早期发现糖尿病肾病。对于UACR升高或eGFR下降的患者，应进一步评估病情，并给予相应的治疗。糖尿病视网膜病变：建议老年糖尿病患者每年进行一次眼科检查，包括视力、眼压、眼底检查等，以早期发现糖尿病视网膜病变。对于有视力下降、视物模糊等症状的患者，应及时转诊至眼科专科医生进行进一步评估和治疗。糖尿病神经病变：通过询问患者的症状，如肢体麻木、疼痛、感觉异常等，以及进行神经电生理检查等，评估糖尿病神经病变的发生情况。对于确诊为糖尿病神经病变的患者，应给予营养神经、改善微循环等治疗。2.大血管并发症心血管疾病：评估患者的心血管危险因素，如高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等，以及是否存在冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病。建议老年糖尿病患者定期检测血压、血脂，进行心电图、心脏超声等检查，以早期发现心血管疾病。脑血管疾病：询问患者是否有短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血等脑血管疾病史，以及是否存在头晕、头痛、肢体无力等症状。对于有脑血管疾病高危因素的患者，应进行头颅CT、MRI等检查，以早期发现脑血管病变。外周血管疾病：通过询问患者的症状，如间歇性跛行、下肢疼痛、足部溃疡等，以及进行下肢血管超声、踝肱指数（ABI）等检查，评估外周血管疾病的发生情况。对于确诊为外周血管疾病的患者，应给予改善血液循环、抗血小板等治疗。3.共病评估：老年糖尿病患者常伴有多种共病，如高血压、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松症、认知功能障碍等。全面评估患者的共病情况，对于制定综合治疗方案至关重要。（四）功能状态评估1.身体功能评估：通过日常生活活动能力（ADL）量表，如巴氏指数（BI）、简易精神状态检查表（MMSE）等，评估患者的身体功能状况。了解患者的自理能力、运动能力、平衡能力等，对于判断患者的生活质量和预后具有重要意义。2.认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等工具，评估患者的认知功能状况。老年糖尿病患者发生认知功能障碍的风险较高，早期发现和干预认知功能障碍，有助于改善患者的生活质量和预后。3.心理状态评估：通过抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等工具，评估患者的心理状态。了解患者是否存在抑郁、焦虑等心理问题，对于制定个性化的治疗和照护方案具有重要意义。五、老年糖尿病的治疗目标老年糖尿病的治疗目标应综合考虑患者的年龄、健康状况、预期寿命、并发症和共病情况等因素，制定个体化的血糖控制目标。（一）血糖控制目标1.一般老年患者：对于身体状况较好、预期寿命较长、无严重并发症和共病的老年患者，血糖控制目标可适当严格，建议HbA1c控制在7.0%～7.5%，空腹血糖控制在6.1～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～10.0mmol/L。2.复杂老年患者：对于身体状况较差、预期寿命较短、有严重并发症和共病的老年患者，血糖控制目标可适当放宽，建议HbA1c控制在7.5%～8.5%，空腹血糖控制在7.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～11.0mmol/L。3.衰弱老年患者：对于衰弱的老年患者，血糖控制目标应更加宽松，建议HbA1c控制在<8.5%，空腹血糖控制在7.0～10.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～12.0mmol/L。（二）血压控制目标老年糖尿病患者常伴有高血压，血压控制目标应根据患者的具体情况制定。一般建议血压控制在<140/90mmHg；对于年龄≥80岁、有严重并发症和共病的患者，血压控制目标可适当放宽至<150/90mmHg。（三）血脂控制目标老年糖尿病患者的血脂控制目标也应个体化。一般建议低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）控制在<2.6mmol/L；对于合并心血管疾病的患者，LDLC应控制在<1.8mmol/L。六、老年糖尿病的治疗策略（一）生活方式干预1.饮食治疗控制总热量：根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动量等因素，计算每日所需的总热量。一般建议老年糖尿病患者每日摄入的总热量比非糖尿病患者减少10%～20%。均衡饮食：合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，碳水化合物应占总热量的50%～60%，蛋白质应占总热量的15%～20%，脂肪应占总热量的20%～30%。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物。定时定量进餐：建议老年糖尿病患者定时定量进餐，避免暴饮暴食。可采用少食多餐的方式，将每日的食物分成5～6餐进食。2.运动治疗运动方式：选择适合老年患者的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、游泳等。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，也可适当进行力量训练，如举重、俯卧撑等。运动时间：建议在餐后1～2小时进行运动，避免在空腹或血糖过高时运动。运动前应进行适当的热身活动，运动后应进行放松活动。运动安全：在运动前，应评估患者的身体状况，排除运动禁忌证。运动过程中，应注意观察患者的症状和体征，如出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，应立即停止运动，并给予相应的处理。（二）药物治疗1.口服降糖药二甲双胍：是治疗2型糖尿病的一线药物，具有降低血糖、改善胰岛素抵抗等作用。对于肾功能正常的老年糖尿病患者，可首选二甲双胍治疗。但对于eGFR<45ml/min/1.73m²的患者，应慎用或禁用二甲双胍。磺脲类药物：可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低血糖水平。但磺脲类药物容易引起低血糖，尤其是老年患者。因此，在使用磺脲类药物时，应从小剂量开始，密切监测血糖变化。格列奈类药物：作用机制与磺脲类药物相似，但起效快、作用时间短，低血糖发生率相对较低。适用于餐后血糖升高明显的老年糖尿病患者。α糖苷酶抑制剂：可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平。常见的不良反应为胃肠道不适，如腹胀、腹泻等。适用于以碳水化合物为主要食物来源的老年糖尿病患者。噻唑烷二酮类药物：可改善胰岛素抵抗，降低血糖水平。但噻唑烷二酮类药物容易引起水钠潴留、体重增加等不良反应，对于有心衰、水肿等并发症的老年患者，应慎用或禁用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：可抑制DPP4的活性，提高胰高糖素样肽1（GLP1）的水平，促进胰岛素分泌，降低血糖水平。DPP4抑制剂的安全性和耐受性较好，低血糖发生率较低。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液中排出，降低血糖水平。SGLT2抑制剂还具有降低体重、血压、心血管事件风险等作用。但SGLT2抑制剂容易引起泌尿生殖道感染、酮症酸中毒等不良反应，在使用时应密切监测。2.胰岛素治疗适应证：对于口服降糖药治疗效果不佳、合并严重并发症或共病、1型糖尿病等患者，应考虑胰岛素治疗。胰岛素类型：根据作用时间的不同，胰岛素可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素。应根据患者的血糖特点和治疗需求，选择合适的胰岛素类型。胰岛素剂量：胰岛素剂量应根据患者的血糖水平、体重、饮食、运动等因素进行个体化调整。初始剂量一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至血糖控制达标。胰岛素注射技术：正确的胰岛素注射技术对于保证胰岛素的疗效和安全性至关重要。应指导患者掌握正确的注射部位、注射方法、注射时间等。（三）血糖监测与调整治疗方案定期监测血糖，根据血糖监测结果调整治疗方案。如果血糖未达到控制目标，应分析原因，如饮食控制不佳、运动不足、药物剂量不够等，并采取相应的措施。如果血糖波动较大，应考虑调整治疗方案，如更换药物种类、调整药物剂量、增加血糖监测频率等。（四）并发症和共病的治疗1.微血管并发症的治疗糖尿病肾病：对于早期糖尿病肾病患者，应严格控制血糖、血压，减少尿蛋白的排泄。可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物治疗。对于晚期糖尿病肾病患者，应考虑肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等。糖尿病视网膜病变：对于非增殖期糖尿病视网膜病变患者，可给予改善微循环、营养神经等治疗。对于增殖期糖尿病视网膜病变患者，应及时进行激光治疗或手术治疗。糖尿病神经病变：给予营养神经、改善微循环等治疗，如甲钴胺、依帕司他等药物。同时，应注意预防糖尿病足的发生，如保持足部清洁、干燥，避免足部受伤等。2.大血管并发症的治疗心血管疾病：对于合并心血管疾病的老年糖尿病患者，应严格控制血糖、血压、血脂，使用抗血小板药物、他汀类药物等，以降低心血管事件的风险。对于急性冠状动脉综合征、心力衰竭等患者，应及时进行相应的治疗。脑血管疾病：对于合并脑血管疾病的老年糖尿病患者，应控制危险因素，如高血压、血脂异常、高血糖等，使用抗血小板药物、他汀类药物等，以预防脑血管事件的复发。对于急性脑梗死患者，应在时间窗内进行溶栓治疗或血管内介入治疗。外周血管疾病：给予改善血液循环、抗血小板等治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等药物。对于严重外周血管疾病患者，可考虑血管重建手术。3.共病的治疗：对于老年糖尿病患者合并的其他共病，如高血压、血脂异常、COPD、骨质疏松症、认知功能障碍等，应给予相应的治疗。在治疗过程中，应注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。七、老年糖尿病的照护（一）自我管理教育1.糖尿病知识教育：向老年患者及其家属传授糖尿病的基本知识，包括病因、症状、诊断、治疗、并发症等方面的知识，提高患者的自我管理意识和能力。2.血糖监测教育：指导患者掌握正确的血糖监测方法，包括血糖仪的使用、血糖监测时间、血糖记录等。让患者了解血糖监测的重要性，以及如何根据血糖监测结果调整治疗方案。3.饮食和运动教育：向患者及其家属传授饮食和运动治疗的原则和方法，让患者了解合理饮食和适量运动对于控制血糖的重要性。指导患者制定个性化的饮食和运动计划，并监督患者执行。4.药物治疗教育：向患者及其家属传授药物治疗的相关知识，包括药物的名称、剂量、用法、不良反应等。让患者了解按时服药的重要性，以及如何正确使用药物。（二）居家照护1.饮食照护：帮助患者制定合理的饮食计划，保证患者摄入均衡的营养。监督患者按时定量进餐，避免患者食用高糖、高脂肪、高盐等食物。2.运动照护：鼓励患者适当运动，帮助患者选择适合的运动方式和运动时间。在运动过程中，应注意观察患者的症状和体征，确保患者运动安全。3.血糖监测照护：协助患者进行血糖监测，记录血糖监测结果。根据血糖监测结果，及时调整患者的治疗方案。4.药物照护：监督患者按时服药，确保患者正确使用药物。注意观察患者的药物不良反应，如出现低血糖、胃肠道不适等症状，应及时处理。（三）机构照护1.医院照护：对于病情较重、需要住院治疗的老年糖尿病患者，应提供全面的医疗照护服务。包括监测血糖、调整治疗方案、治疗并发症和共病等。同时，应加强对患者的心理支持和健康教育，提高患者的治疗依从性。2.养老院照护：对于居住在养老院的老年糖尿病患者，养老院应配备专业的医护人员，为患者提供基本的医疗照护服务。定期监测患者的血糖、血压、血脂等指标，调整患者的治疗方案。同时，应关注患者的生活质量，提供合理的饮食、运动和心理支持。八、老年糖尿病的随访与管理（一）随访频率对于病情稳定的老年糖尿病患者，建议每3～6个月进行一次随访。对于病情不稳定、血糖波动较大、合