《耳鼻喉科抗菌药物合理应用指南》

《耳鼻喉科抗菌药物合理应用指南》一、引言抗菌药物在耳鼻喉科感染性疾病的治疗中具有重要作用，但不合理使用会导致细菌耐药、药物不良反应增加等问题。本指南旨在为耳鼻喉科临床医生提供抗菌药物合理应用的指导，以提高治疗效果，减少耐药菌产生。二、抗菌药物应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及实验室检查等，综合判断是否为细菌感染。如急性化脓性中耳炎、急性鼻窦炎等有明确细菌感染证据时，可考虑使用抗菌药物；而对于普通感冒、多数的急性咽炎等病毒感染性疾病，一般不推荐使用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在开始抗菌治疗前，应及时留取相应标本进行细菌培养及药敏试验。如急性化脓性扁桃体炎，可取咽拭子培养，根据培养结果选择敏感的抗菌药物。但在未获得培养结果前，可根据患者的临床表现、感染部位等推测可能的病原菌，进行经验性治疗。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药不同抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和药效学特点不同。例如，β内酰胺类药物主要作用于细菌细胞壁，对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有良好的抗菌活性；大环内酯类药物主要作用于细菌核糖体，对支原体、衣原体等非典型病原体有效。同时，要考虑药物在感染部位的浓度，如治疗中耳炎时，应选择能在中耳积液中达到有效浓度的药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。当病原菌未明确时，可根据常见病原菌及当地细菌耐药情况经验性选用。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，应采用较大剂量；而治疗单纯性下呼吸道感染时，可采用较小剂量。3.给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。4.给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。如青霉素类、头孢菌素类等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药；而氨基糖苷类、喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药物，可一日一次给药。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等需较长的疗程。三、耳鼻喉科常见感染性疾病的抗菌药物应用（一）耳部感染1.急性化脓性中耳炎病原菌：常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。治疗：初治可选用阿莫西林/克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素。对青霉素过敏者，可选用大环内酯类药物。疗程一般为710天。鼓膜穿孔后应取脓液做细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗菌药物。2.慢性化脓性中耳炎病原菌：常见病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等。治疗：有条件者应根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。一般可选用抗假单胞菌的β内酰胺类药物，如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦等。疗程根据病情而定，一般为24周。3.外耳道炎局限性外耳道炎：多为金黄色葡萄球菌感染，可局部使用抗生素滴耳液，如氧氟沙星滴耳液。症状较重者可口服第一代头孢菌素或大环内酯类药物。弥漫性外耳道炎：病原菌可为细菌或真菌。细菌感染时，可根据病情口服或静脉使用抗菌药物，如阿莫西林、头孢呋辛等。（二）鼻部感染1.急性鼻窦炎病原菌：常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。治疗：初治可选用阿莫西林/克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素。对青霉素过敏者，可选用大环内酯类或喹诺酮类药物（18岁以下患者禁用喹诺酮类）。疗程一般为1014天。2.慢性鼻窦炎病原菌：常为多种细菌混合感染，包括厌氧菌。治疗：应根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等。疗程较长，一般为34周。同时可配合局部使用鼻用糖皮质激素等治疗。（三）咽喉部感染1.急性扁桃体炎病原菌：主要为A组β溶血性链球菌。治疗：首选青霉素类药物，如青霉素G、阿莫西林等。对青霉素过敏者，可选用大环内酯类或第一代头孢菌素。疗程一般为10天。2.急性咽炎病原菌：多数为病毒感染，少数为细菌感染，常见病原菌为A组β溶血性链球菌。治疗：病毒感染一般无需使用抗菌药物。细菌感染时，治疗同急性扁桃体炎。3.急性会厌炎病原菌：常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等。治疗：病情凶险，应立即静脉使用足量的抗菌药物，如头孢曲松、头孢噻肟等。同时可加用糖皮质激素减轻会厌水肿。疗程一般为710天。四、特殊人群的抗菌药物应用（一）儿童儿童的生理特点与成人不同，在选用抗菌药物时应考虑药物对生长发育的影响。氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，应尽量避免使用；喹诺酮类药物可能影响软骨发育，18岁以下儿童禁用。儿童使用抗菌药物的剂量应根据体重计算。（二）老年人老年人肝、肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降。在使用抗菌药物时，应根据肾功能调整剂量，避免使用肾毒性较大的药物，如氨基糖苷类、第一代头孢菌素等。（三）孕妇及哺乳期妇女孕妇应避免使用对胎儿有不良影响的抗菌药物，如四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物相对安全，可在医生指导下使用。哺乳期妇女使用抗菌药物时，应考虑药物是否会通过乳汁影响婴儿，必要时暂停哺乳。五、抗菌药物的联合应用（一）联合应用的指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，或2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（二）联合应用的原则联合应用抗菌药物应具有明确指征，一般宜采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。联合用药时应注意药物之间的相互作用，避免增加不良反应。六、抗菌药物的不良反应及防治（一）不良反应抗菌药物的不良反应包括过敏反应、毒性反应、二重感染等。过敏反应常见于青霉素类、头孢菌素类等，可表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等；毒性反应可影响肝、肾、血液等系统；二重感染是指长期使用广谱抗菌药物后，敏感菌被抑制，不敏感菌大量繁殖而引起的新的感染。（二）防治措施1.用药前应详细询问患者的药物过敏史，对有过敏史的患者应避免使用相关药物。2.根据患者的肝、肾功能等调整药物剂量，密切监测药物不良反应的发生。3.合理使用抗菌药物，避免滥用，减少二重感染的发生。一旦发生二重感染，应根据病原菌种类选用合适的抗菌药物。七、抗菌药物的管理（一）建立抗菌药物管理制度医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，加强对抗菌药物临床应用的管理。明确抗菌药物分级管理目录，严