《老年病科抗菌药物合理应用指南》

《老年病科抗菌药物合理应用指南》一、老年患者生理特点及对抗菌药物应用的影响（一）药代动力学改变1.吸收老年患者胃肠道蠕动减慢、胃酸分泌减少、胃肠道血流量降低等因素，会影响口服抗菌药物的吸收。例如，弱酸性药物在胃内解离度增加，吸收可能减少；而亲脂性药物的吸收速率可能减慢。此外，老年人胃肠黏膜萎缩，药物与吸收部位的接触面积减少，也会使药物吸收量降低。2.分布随着年龄增长，老年患者体内脂肪组织增加，而肌肉和水分含量减少。亲脂性抗菌药物如氟喹诺酮类、大环内酯类等在脂肪组织中分布增多，表观分布容积增大，血药浓度相对降低；而水溶性抗菌药物如氨基糖苷类、β内酰胺类等在细胞外液的分布容积减小，血药浓度相对升高。同时，老年人血浆蛋白含量降低，药物与血浆蛋白结合率下降，游离型药物增多，增强了药物的作用，但也增加了不良反应的发生风险。3.代谢肝脏是药物代谢的主要器官。老年患者肝血流量减少、肝细胞数量减少、肝药酶活性降低，导致药物代谢减慢，半衰期延长。例如，经肝脏细胞色素P450酶系代谢的抗菌药物如红霉素、氯霉素等，在老年患者体内代谢速率减慢，血药浓度升高，容易引起不良反应。4.排泄肾脏是药物排泄的重要器官。老年患者肾实质减少、肾血流量降低、肾小球滤过率下降，使主要经肾脏排泄的抗菌药物如氨基糖苷类、β内酰胺类等排泄减慢，血药浓度升高，药物在体内蓄积，增加了肾毒性和耳毒性等不良反应的发生几率。（二）药效动力学改变老年患者的免疫功能减退，对感染的反应能力下降，炎症表现往往不典型。同时，老年人各器官功能衰退，对药物的耐受性降低，更容易发生药物不良反应。例如，老年患者使用氨基糖苷类药物时，更容易出现听力减退和肾功能损害；使用喹诺酮类药物时，发生中枢神经系统不良反应的几率相对较高。二、老年病科常见感染类型及病原菌（一）呼吸系统感染1.社区获得性肺炎常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）等。老年人由于呼吸道黏膜和纤毛运动功能减退，咳嗽反射减弱，加上基础疾病较多，容易发生社区获得性肺炎。2.医院获得性肺炎病原菌较为复杂，主要有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等。长期住院、使用机械通气等因素增加了老年患者发生医院获得性肺炎的风险。（二）泌尿系统感染病原菌以大肠埃希菌最为常见，其次为变形杆菌、克雷伯菌属、肠球菌属等。老年男性因前列腺增生导致尿路梗阻，老年女性因雌激素水平下降、尿道黏膜萎缩等因素，容易发生泌尿系统感染。（三）皮肤软组织感染常见病原菌有金黄色葡萄球菌、链球菌属等。老年人皮肤屏障功能减退，血液循环较差，加上一些基础疾病如糖尿病等，容易发生皮肤软组织感染，如疖、痈、蜂窝织炎等。（四）腹腔感染病原菌多为肠道革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）和厌氧菌（如脆弱拟杆菌等）的混合感染。老年人胃肠道功能紊乱、肠道菌群失调、免疫力低下等因素，增加了腹腔感染的发生几率。三、抗菌药物的选择原则（一）根据病原菌种类及药敏试验结果选药在开始抗菌治疗前，应尽可能留取相应标本进行病原菌培养和药敏试验。对于有明确病原菌的感染，应根据药敏试验结果选择敏感的抗菌药物。例如，对于产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌感染，应避免使用第三代头孢菌素，可选用碳青霉烯类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂等。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，应选用万古霉素、利奈唑胺等药物。（二）考虑药物的安全性老年患者对抗菌药物的耐受性较差，应尽量选择安全性高、不良反应少的药物。例如，在使用氨基糖苷类药物时，应严格掌握适应证，密切监测肾功能和听力；对于有中枢神经系统疾病的老年患者，应慎用喹诺酮类药物。同时，应避免使用对肝、肾功能有严重损害的药物，如四环素类、磺胺类等。（三）结合患者的生理、病理状态选药对于肝、肾功能减退的老年患者，应根据肝、肾功能调整抗菌药物的剂量和给药间隔。例如，对于轻度肾功能减退的患者，使用主要经肾脏排泄的抗菌药物时，可适当减少剂量；对于重度肾功能减退的患者，可能需要延长给药间隔或选择经其他途径排泄的药物。对于肝功能减退的患者，应避免使用主要经肝脏代谢且毒性较大的药物。（四）注意药物相互作用老年患者常同时患有多种疾病，需要使用多种药物，因此应注意抗菌药物与其他药物之间的相互作用。例如，红霉素、克拉霉素等大环内酯类药物可抑制细胞色素P450酶系，增加华法林、地高辛等药物的血药浓度，增加不良反应的发生风险。四、抗菌药物的给药方案（一）给药途径对于轻、中度感染的老年患者，可优先考虑口服给药。口服给药方便、安全，患者依从性好。但对于重症感染或不能口服的患者，应采用静脉给药。在感染控制后，可根据病情及时改为口服给药，实施序贯治疗。（二）给药剂量老年患者的抗菌药物剂量应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等情况进行个体化调整。一般来说，老年患者的用药剂量应适当减少，避免药物过量导致不良反应。例如，对于肾功能减退的老年患者，使用氨基糖苷类药物时，应根据肌酐清除率调整剂量。（三）给药间隔给药间隔应根据药物的药代动力学和药效动力学特点来确定。对于时间依赖性抗菌药物（如β内酰胺类），应缩短给药间隔，以维持有效的血药浓度；对于浓度依赖性抗菌药物（如氨基糖苷类、氟喹诺酮类），可采用每日一次给药的方式，以提高药物的疗效。五、抗菌药物的联合应用（一）联合应用的指征1.病原菌尚未查明的严重感染，特别是免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如腹腔感染、严重的肺部感染等。3.单一抗菌药物不能有效控制的耐药菌感染，如MRSA感染、铜绿假单胞菌感染等。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病等。（二）联合用药的原则联合用药应选择作用机制不同、抗菌谱互补的药物，以增强抗菌效果，减少耐药菌的产生。例如，β内酰胺类与氨基糖苷类联合使用，可产生协同抗菌作用；碳青霉烯类与氨基糖苷类联合用于治疗严重的革兰阴性杆菌感染。同时，应注意联合用药可能增加不良反应的发生几率，应密切观察患者的反应。六、抗菌药物的不良反应监测（一）一般监测在使用抗菌药物过程中，应密切观察患者的症状、体征变化，如体温、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，及时发现感染的控制情况和药物不良反应的发生。同时，应定期检查血常规、肝肾功能、电解质等指标，了解药物对患者身体的影响。（二）特殊不良反应监测1.肾毒性对于使用氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素B等具有肾毒性的抗菌药物的患者，应密切监测肾功能，定期检查血肌酐、尿素氮等指标。一旦发现肾功能异常，应及时调整药物剂量或停药。2.耳毒性使用氨基糖苷类、万古霉素等药物时，应注意观察患者的听力变化，询问患者是否有耳鸣、听力减退等症状。对于有听力减退家族史的患者，更应谨慎使用。3.肝毒性使用红霉素、氯霉素、利福平、异烟肼等可能引起肝毒性的抗菌药物时，应定期检查肝功能，观察患者是否有乏力、食欲不振、黄疸等症状。4.中枢神经系统不良反应使用喹诺酮类、亚胺培南西司他丁等药物时，应注意观察患者是否有头痛、头晕、失眠、抽搐等中枢神经系统症状，特别是对于有癫痫病史的患者。七、抗菌药物的预防应用（一）预防用药的指征1.手术预防用药对于清洁污染手术、污染手术等，应在手术前预防性使用抗菌药物，以降低手术部位感染的发生率。例如，在进行胃肠道手术、妇产科手术等时，可在术前0.52小时内静脉滴注适当的抗菌药物。2.特定病原菌感染的预防对于某些特定病原菌感染的高危人群，可进行预防性用药。例如，对于有流行性脑脊髓膜炎密切接触史的老年人，可口服磺胺嘧啶进行预防；对于HIV感染患者，可使用复方磺胺甲恶唑预防肺孢子菌肺炎。（二）预防用药的原则1.应选择安全性高、抗菌谱合适的药物，避免使用广谱抗菌药物。2.预防用药的时间不宜过长，一般手术预防用药应在术后24小时内停药，特殊情况可延长至48小时。3.应严格掌握预防用药的适应证，避免无指征的预防用药。八、抗菌药物的管理（一）建立抗菌药物管理制度医疗机构应建立健全抗菌药物管理制度，明确抗菌药物的分级管理、处方权限、临床应用监测等内容。加强对抗菌药物使用的监督和管理，定期对抗菌药物的使用情况进行评估和分析。（二）加强医护人员培训定期组织医护人员