《重症患者营养支持治疗管理指南(2025版)》

《重症患者营养支持治疗管理指南(2025版)》一、引言随着重症医学的不断发展，营养支持治疗在重症患者的综合治疗中占据着愈发重要的地位。合理的营养支持不仅能够维持重症患者机体的代谢需求，还能增强机体免疫力，减少并发症的发生，改善患者的预后。《重症患者营养支持治疗管理指南(2025版)》旨在为临床医护人员提供全面、科学、实用的营养支持治疗指导，以提高重症患者的治疗效果和生活质量。本指南基于当前最新的循证医学证据和临床实践经验，结合我国国情，对重症患者营养支持治疗的各个环节进行了详细阐述。二、重症患者营养风险评估（一）评估的重要性及时准确地评估重症患者的营养风险是制定合理营养支持方案的基础。营养风险会影响患者的免疫功能、伤口愈合能力和住院时长，增加并发症的发生风险，影响患者的预后。（二）常用评估工具1.主观全面评定法（SGA）：通过详细询问患者的饮食摄入、体重变化、胃肠道症状等方面，结合体格检查，对患者的营养状况进行主观综合评估。该方法简单易行，能全面反映患者的营养状况和疾病对营养的影响，但主观性较强。2.微型营养评定法（MNA）：分为简易版（MNASF）和完整版（MNA），简易版适用于快速筛查，完整版则更为全面准确。该方法涵盖了患者的饮食、体重、活动能力、精神状态等多个维度，是一种较为客观、常用的评估工具。3.营养风险筛查2002（NRS2002）：主要针对成人患者，通过评估患者的疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄等因素，判断患者是否存在营养风险。该工具具有较高的敏感性和特异性，是目前临床上应用最广泛的营养风险筛查工具之一。（三）评估频率对于新入院的重症患者，应在入院24小时内完成营养风险评估。对于病情稳定的患者，每周至少评估1次；对于病情变化较大的患者，如进行了重大手术、发生严重感染等，应及时重新评估。三、营养支持治疗的时机（一）早期营养支持的依据多项研究表明，早期营养支持对于重症患者具有重要意义。早期给予合适的营养物质能够维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位和感染的发生；改善患者的代谢状态，促进蛋白质合成，减少肌肉蛋白的分解；增强机体的免疫功能，提高患者对疾病的抵抗力。（二）具体时机选择1.大多数重症患者：若无禁忌证，应在入院2448小时内开始营养支持治疗。2.严重创伤、重度感染等患者：在血流动力学稳定后，应尽早启动营养支持，一般不超过入院后48小时。3.对于存在胃肠道功能障碍的患者：可先给予少量的肠内营养（EN）进行肠道功能的刺激和维护，待胃肠道功能逐渐恢复后，再增加营养供给量。四、营养支持途径的选择（一）肠内营养（EN）1.优点符合生理需求：肠内营养通过胃肠道途径给予营养物质，能够维持肠道的正常结构和功能，促进肠道蠕动和消化液分泌，有助于肠道黏膜屏障的修复和维护。并发症少：与肠外营养（PN）相比，肠内营养引起的感染性并发症、代谢紊乱等相对较少。费用较低：肠内营养制剂价格相对较低，且不需要特殊的输注设备和监护条件，可降低医疗成本。2.适应证：胃肠功能基本正常，但因疾病或其他原因不能正常经口进食或进食不足的患者；有胃肠道功能但需要营养支持的患者，如昏迷、吞咽困难、神经性厌食等。3.禁忌证：肠道梗阻、肠道缺血、严重腹泻、严重肠道感染等患者。4.实施方法喂养方式：包括一次性推注、间歇性重力滴注和连续性泵入。连续性泵入能更好地维持胃肠道对营养物质的耐受性，减少胃肠道并发症的发生，是目前临床上常用的喂养方式。喂养途径：根据患者的情况可选择鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。对于预计肠内营养时间较短（<4周）的患者，可选择鼻胃管或鼻肠管；对于预计肠内营养时间较长（>4周）的患者，可考虑胃造瘘或空肠造瘘。（二）肠外营养（PN）1.优点：能迅速补充患者所需的营养物质，对于胃肠道功能严重障碍或不能耐受肠内营养的患者，是重要的营养支持途径。2.适应证：胃肠道功能障碍，如短肠综合征、肠梗阻、严重胃肠道感染等；严重烧伤、创伤、大手术后等需要高能量、高营养支持且胃肠道功能短期内无法恢复的患者；经肠内营养无法满足营养需求的患者。3.禁忌证：严重循环、呼吸功能衰竭；严重水、电解质、酸碱平衡紊乱；凝血功能障碍等。4.实施方法全胃肠外营养（TPN）：即完全通过静脉途径提供患者所需的全部营养物质，包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等。部分胃肠外营养（PPN）：与肠内营养联合使用，补充肠内营养摄入不足的部分。输注方式：可采用中心静脉输注或周围静脉输注。中心静脉输注适用于需要长期、大量营养支持或营养液渗透压较高的患者；周围静脉输注适用于短期、营养需求量较小的患者。（三）肠内营养与肠外营养的联合应用对于部分重症患者，单一的营养支持途径可能无法满足其营养需求，此时可采用肠内营养与肠外营养联合应用的方式。一般先给予适量的肠内营养，以维持肠道功能，不足部分由肠外营养补充。在患者胃肠道功能逐渐恢复后，可逐渐减少肠外营养的用量，增加肠内营养的供给量，最终过渡到完全肠内营养。五、营养支持治疗的营养素供给（一）能量供给1.计算方法：重症患者的能量需求因患者的病情、年龄、性别、体重、活动量等因素而异。常用的能量计算方法包括间接能量测定法和公式估算法。间接能量测定法是通过测量患者的氧耗量和二氧化碳产生量，计算出患者的能量消耗，是目前最为准确的能量测定方法，但该方法需要特殊的设备，操作较为复杂，临床上应用受限。公式估算法常用的有HarrisBenedict公式、PennState公式等，可根据患者的具体情况选择合适的公式进行估算。2.供给量：一般情况下，重症患者的能量供给量为2030kcal/（kg·d）。对于严重创伤、感染等处于高代谢状态的患者，可适当增加能量供给，但不宜超过35kcal/（kg·d）。对于肥胖患者，应适当减少能量供给，一般为1114kcal/（kg·d）。（二）蛋白质供给1.作用：蛋白质是维持机体正常结构和功能的重要物质，对于重症患者，足够的蛋白质供给有助于促进伤口愈合、增强免疫力、减少肌肉蛋白的分解。2.供给量：一般重症患者的蛋白质供给量为1.22.0g/（kg·d）。对于严重创伤、烧伤、感染等患者，可适当增加蛋白质供给量，最高可达2.5g/（kg·d）。同时，应注意补充优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，以提高蛋白质的利用率。（三）脂肪供给1.作用：脂肪是人体重要的能量来源之一，还能提供必需脂肪酸，参与人体的生理代谢过程。2.供给量：脂肪供给量一般占总能量的20%30%。应选择富含不饱和脂肪酸的脂肪乳剂，如长链脂肪乳、中长链脂肪乳等，以减少脂肪在体内的蓄积和不良反应的发生。（四）碳水化合物供给1.作用：碳水化合物是人体最主要的能量来源，能快速提供能量，维持血糖水平的稳定。2.供给量：碳水化合物供给量一般占总能量的50%65%。应选择低聚糖、多糖等复杂碳水化合物，避免使用高糖溶液，以减少血糖波动和并发症的发生。（五）维生素和矿物质供给1.作用：维生素和矿物质参与人体的各种生理代谢过程，对于维持机体正常功能至关重要。重症患者由于疾病的影响，往往存在维生素和矿物质的缺乏，因此应适当补充。2.供给量：应根据患者的具体情况，按照《中国居民膳食营养素参考摄入量》进行补充。对于长期禁食或营养支持治疗的患者，可定期监测维生素和矿物质的水平，根据监测结果进行调整。六、营养支持治疗的监测与调整（一）监测指标1.临床指标：包括患者的生命体征、体重、身高、皮褶厚度、上臂围等，以了解患者的营养状况和身体组成的变化。2.实验室指标：包括血常规、血生化、凝血功能、免疫指标等，以监测患者的营养代谢状态、肝肾功能、凝血功能和免疫功能等。常用的实验室指标有血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白等。3.胃肠道功能指标：包括肠鸣音、腹胀、腹泻、呕吐等，以评估患者的胃肠道功能和对营养支持的耐受性。4.营养摄入指标：记录患者每天的营养摄入量，包括肠内营养和肠外营养的摄入量，以确保患者获得足够的营养物质。（二）调整方案1.根据患者的营养状况和监测指标，及时调整营养支持方案。如果患者的体重持续下降、血清白蛋白水平降低，提示营养供给不足，应适当增加营养物质的供给量；如果患者出现腹胀、腹泻等胃肠道不耐受症状，应减少肠内营养的输注速度或浓度，或调整营养制剂的种类。2.随着患者病情的好转和胃肠道功能的恢复，应逐渐调整营养支持途径和方式。如患者从肠外营养过渡到肠内营养，或从管饲营养过渡到经口进食。七、特殊重症患者的营养支持治疗（一）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者1.营养特点：COPD急性加重期患者常存在高代谢、呼吸肌疲劳、营养不良等问题，且由于呼吸功能受限，患者的能量消耗增加。2.营养支持方案：能量供给应根据患者的具体情况进行调整，一般为2530kcal/（kg·d）。适当增加蛋白质供给量，以1.52.0g/（kg·d）为宜，以增强呼吸肌力量。减少碳水化合物的供给比例，增加脂肪的供给比例，以降低二氧化碳的产生，减轻呼吸负担。同时，应注意补充维生素和矿物质，特别是维生素C、维生素E、钙、镁等，以增强机体免疫力和呼吸肌功能。（二）急性肾损伤（AKI）患者1.营养特点：AKI患者常伴有代谢紊乱、水钠潴留、电解质失衡等问题，营养支持需要根据患者的肾功能状态和透析方式进行调整。2.营养支持方案：非透析患者的蛋白质供给量应限制在0.60.8g/（kg·d），以减轻肾脏负担；接受透析治疗的患者，蛋白质供给量可适当增加至1.01.2g/（kg·d）。能量供给一般为2530kcal/（kg·d）。同时，应根据患者的电解质水平，调整钠、钾、磷等矿物质的摄入量。（三）肝功能不全患者1.营养特点：肝功能不全患者常存在蛋白质合成障碍、能量代谢紊乱、凝血功能异常等问题，营养支持需要考虑肝脏的代谢能力和耐受性。2.营养支持方案：蛋白质供给应根据患者的肝功能损害程度进行调整，对于轻度肝功能不全患者，蛋白质供给量为1.01.2g/（kg·d）；对于中度肝功能不全患者，蛋白质供给量为0.81.0g/（kg·d）；对于重度肝功能不全患者，蛋白质供给量为0.60.8g/（kg·d），并可选择富含支链氨基酸的蛋白质制剂，以减少肝性脑病的发生风险。能量供给一般为2530kcal/（kg·d）。同时，应注意补充维生素和矿物质，特别是维生素K、维生素B族等，以改善肝脏功能和凝血功能。八、营养支持治疗的并发症及处理（一）肠内营养并发症1.胃肠道并发症腹胀、腹泻：主要原因包括营养液输注速度过快、浓度过高、温度过低、肠道感染等。处理方法包括减慢输注速度、降低营养液浓度、调整营养液温度、给予益生菌制剂、抗感染治疗等。恶心、呕吐：可能与胃排空延迟、营养液刺激胃肠道等因素有关。处理方法包括调整喂养方式、使用促胃肠动力药物、减少营养液摄入量等。2.代谢并发症高血糖：常见于糖尿病患者或使用高糖营养液的患者。处理方法包括调整营养液的碳水化合物含量、使用胰岛素控制血糖等。低血糖：多发生在突然停止肠内营养或营养液输注速度过快后突然减慢时。处理方法包括适当增加营养液的供给量、监测血糖变化、给予葡萄糖补充等。3.感染并发症误吸：是肠内营养最严重的并发症之一，可导致吸入性肺炎。预防措施包括抬高床头30°45°、检查胃残留量、避免在患者卧位时进行喂养等。一旦发生误吸，应立即停止喂养，采取吸引、吸氧、抗感染等治疗措施。营养液污染：可导致肠道感染。预防措施包括严格遵守无菌操作原则、定期更换喂养管和营养液容器、营养液保存时间不宜过长等。（二）肠外营养并发症1.技术性并发症气胸、血胸：多发生在中心静脉置管过程中。预防措施包括严格掌握中心静脉置管的适应证和操作技巧、在超声引导下进行置管等。一旦发生气胸、血胸，应及时进行胸腔闭式引流等处理。静脉血栓形成：与导管刺激血管内膜、患者高凝状态等因素有关。预防措施包括选择合适的导管、定期更换导管、使用抗凝药物等。2.代谢并发症肝功能损害：表现为血清转氨酶、胆红素升高等。可能与营养液中脂肪乳剂的种类和用量、葡萄糖的供给量等因素有关。处理方法包括调整营养液的配方、减少脂肪乳剂和葡萄糖的用量、给予保肝药物等。脂肪超载综合征：表现为发热、黄疸、肝脾肿大、凝血功能障碍等。主要原因是脂肪乳剂输注速度过快或用量过大。处理方法包括立即停止脂肪乳剂的输注、给予对症支持治疗等。3.感染并发症导管相关性感染：是肠外营养常见的感染并发症之一。预防措施包括严格遵守无菌操作原则、定期更换导管和敷料、加强导管护理等。一旦发生导管相关性感染，应立即拔出导管，并进行抗感染治疗。九、营养支持治疗的多学科协作（一）多学科团队的组成营养支持治疗需要由重症医学科医生、营养师、护士、药师等多学科专业人员组成的团队共同协作完成。各成员应明确分工，密切配合，以提高营养支持治疗的效果。（二）团队成员的职责1.重症医学科医生：负责患者的病情评估、诊断和治疗，制定营养支持治疗的总体方案，根据患者的病情变化及时调整治疗方案。2.营养师：负责患者的营养风险评估、营养需求计算、营养制剂的选择和配方调整，指导营养支持治疗的实施，并