2025版《中国内分泌科甲状腺疾病整合诊治指南》

2025版《中国内分泌科甲状腺疾病整合诊治指南》一、指南背景与目的随着医学研究的不断深入和临床实践经验的持续积累，甲状腺疾病的诊治理念与方法也在不断更新。为进一步规范甲状腺疾病的诊断、治疗和管理，提高我国内分泌科医师对甲状腺疾病的诊治水平，特制定本。本指南整合了最新的循证医学证据、临床实践经验以及多学科协作的理念，旨在为临床医师提供全面、科学、实用的甲状腺疾病诊治指导。二、甲状腺疾病的流行病学甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病，其发病率呈逐年上升趋势。在我国，甲状腺结节的患病率高达20%76%，其中甲状腺癌的发病率也在不断增加。此外，甲亢和甲减的患病率分别约为1.2%和6.5%，亚临床甲亢和亚临床甲减的患病率更高。这些疾病不仅影响患者的身体健康和生活质量，还会增加心血管疾病、代谢紊乱等并发症的发生风险。三、甲状腺疾病的诊断（一）病史采集详细询问患者的症状，如颈部肿物、心悸、多汗、手抖、乏力、体重变化、便秘或腹泻等，以及症状的发生时间、程度、演变过程。同时，了解患者的既往史、家族史、药物过敏史等。例如，家族中有甲状腺疾病患者的人群患甲状腺疾病的风险相对较高。（二）体格检查重点检查甲状腺的大小、形态、质地、有无结节、结节的数目、大小、活动度、有无压痛等。同时，检查颈部淋巴结有无肿大。此外，还应注意患者的眼部体征、心率、血压、皮肤等情况，以评估甲状腺疾病对全身的影响。（三）实验室检查1.甲状腺功能检查：检测血清甲状腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）和促甲状腺激素（TSH）水平。TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，甲亢时TSH降低，TT3、TT4、FT3、FT4升高；甲减时TSH升高，TT3、TT4、FT3、FT4降低。亚临床甲亢时TSH降低，甲状腺激素水平正常；亚临床甲减时TSH升高，甲状腺激素水平正常。2.甲状腺自身抗体检查：常用的自身抗体包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。TPOAb和TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺疾病，TRAb阳性常用于甲亢的病因诊断和病情监测。3.甲状腺球蛋白（Tg）测定：主要用于甲状腺癌术后复发和转移的监测。（四）影像学检查1.甲状腺超声：是甲状腺疾病首选的影像学检查方法。可以清晰显示甲状腺的大小、形态、结构及血流情况，判断甲状腺结节的大小、数目、边界、内部回声、钙化情况及血流信号等，有助于鉴别结节的良恶性。2.甲状腺核素显像：可了解甲状腺的功能状态和结节的功能状况。根据结节摄取核素的情况分为热结节、温结节和冷结节，热结节多为良性，冷结节恶性风险相对较高，但不能仅凭核素显像判断结节的良恶性。3.CT和MRI检查：对于评估甲状腺结节与周围组织的关系、有无颈部淋巴结转移等有重要价值，常用于甲状腺癌的术前评估。（五）细针穿刺活检（FNA）对于超声检查怀疑恶性的甲状腺结节，FNA是诊断甲状腺结节良恶性的“金标准”。通过细针穿刺获取结节细胞或组织，进行病理学检查，以明确结节的性质。该检查具有操作简便、安全、诊断准确性高等优点。四、常见甲状腺疾病的治疗（一）甲亢的治疗1.药物治疗：常用的抗甲状腺药物（ATD）有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD通过抑制甲状腺激素的合成发挥作用。MMI作用强、半衰期长，每日服药1次即可；PTU作用弱、半衰期短，需每日服药3次，且有引起严重肝损害的风险，但PTU能抑制外周组织T4向T3的转化，故在甲亢危象和妊娠早期优先选用。药物治疗的疗程一般为1.52年，治疗期间需定期监测甲状腺功能、血常规和肝功能。2.放射性碘（RAI）治疗：通过口服放射性碘，利用其发射的β射线破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的合成和分泌。该方法简便、安全、有效，但有可能导致永久性甲减。适用于药物治疗无效、复发或有手术禁忌证的患者。3.手术治疗：适用于甲状腺肿大显著、有压迫症状、怀疑恶变或药物治疗和RAI治疗效果不佳的患者。手术方式主要为甲状腺次全切除术或全切除术，术后需长期服用甲状腺激素替代治疗。（二）甲减的治疗主要采用左甲状腺素（LT4）替代治疗。治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围。治疗剂量应根据患者的年龄、体重、病情等因素个体化调整。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到治疗目标。治疗期间需定期监测甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。（三）甲状腺结节的治疗1.良性结节：对于大多数良性甲状腺结节，无需特殊治疗，定期复查甲状腺超声和甲状腺功能即可。如果结节较大，出现压迫症状或影响美观，可考虑手术治疗或射频消融等微创治疗。2.恶性结节：甲状腺癌一旦确诊，应首选手术治疗。手术方式根据肿瘤的分期和病理类型而定，包括甲状腺腺叶切除术、甲状腺全切除术等。术后根据患者的具体情况，可能需要进行放射性碘治疗、内分泌抑制治疗等辅助治疗，以降低复发风险。（四）自身免疫性甲状腺炎的治疗1.桥本甲状腺炎：多数患者甲状腺功能正常，无需特殊治疗，定期监测甲状腺功能。当出现甲减时，给予LT4替代治疗。对于甲状腺肿大明显、有压迫症状的患者，可短期应用糖皮质激素治疗，但需注意药物的不良反应。2.产后甲状腺炎：多数患者可自行恢复正常，一般不需要特殊治疗。甲亢症状明显者可给予β受体阻滞剂对症治疗，避免使用ATD。甲减症状明显者可给予LT4替代治疗，一般在产后1年左右停药，停药后需继续监测甲状腺功能。五、甲状腺疾病的管理与随访（一）患者教育向患者普及甲状腺疾病的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、注意事项等，提高患者的自我管理能力。告知患者按时服药、定期复查的重要性，以及如何观察药物的不良反应和病情变化。（二）孕期甲状腺疾病管理孕期甲状腺疾病对孕妇和胎儿的健康有重要影响。对于备孕女性，应在孕前进行甲状腺功能筛查，及时发现和治疗甲状腺疾病。孕期需定期监测甲状腺功能，根据检查结果调整药物剂量。妊娠期甲亢首选PTU治疗，妊娠期甲减应尽早开始LT4替代治疗，将TSH控制在正常范围内。产后同样需要密切监测甲状腺功能。（三）随访计划根据患者的病情和治疗方案制定个体化的随访计划。一般来说，甲亢患者在药物治疗期间每24周复查一次甲状腺功能，病情稳定后可延长至每13个月复查一次；甲减患者在调整药物剂量期间每46周复查一次甲状腺功能，达标后可每612个月复查一次。甲状腺结节患者每612个月复查一次甲状腺超声，观察结节的变化情况。六、多学科协作甲状腺疾病的诊治涉及内分泌科、普通外科、核医学科、病理科、超声科等多个学科。多学科协作模式（MDT）有助于提高甲状腺疾病的诊断准确性和治疗效果。例如，对于甲状腺癌患者，MDT团队可根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括手术方式的选择、术后辅助治疗的决策等。同时，MDT还可以促进各学科之间的交流与合作，提高整体医疗水平。七、特殊人群的甲状腺疾病（一）儿童和青少年甲状腺疾病儿童和青少年甲状腺疾病的诊断和治疗与成人有所不同。在诊断方面，需要考虑儿童生长发育的特点，甲状腺功能指标的正常参考范围也与成人不同。在治疗方面，药物治疗需要注意药物的剂量调整和不良反应的监测。对于儿童甲状腺癌，手术治疗的方式和范围也需要谨慎选择，以减少对生长发育的影响。（二）老年人甲状腺疾病老年人甲状腺疾病的临床表现往往不典型，容易被误诊或漏诊。同时，老年人常合并多种基础疾病，治疗时需要综合考虑患者的身体状况和药物的相互作用。例如，老年人甲亢的症状可能不典型，以淡漠型甲亢多见；老年人甲减更容易出现心血管系统并发症，治疗时需要缓慢调整药物剂量，避免发生不良反应。