2025版《中国伤口造口护理管理整合指南》

2025版《中国伤口造口护理管理整合指南》一、前言伤口造口护理是护理学的重要分支，随着医学技术的不断进步和人们对生活质量要求的提高，伤口造口护理的理念和实践也在持续发展。《中国伤口造口护理管理整合指南（2025版）》旨在整合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为伤口造口护理提供全面、科学、实用的指导，以规范护理行为，提高护理质量，改善患者的预后和生活质量。二、伤口评估（一）伤口类型评估1.急性伤口：包括手术切口、创伤性伤口等。手术切口应评估切口的长度、深度、缝合情况、有无渗血渗液等。创伤性伤口需明确致伤原因，如锐器伤、钝器伤、烧伤等，评估伤口的污染程度。2.慢性伤口：常见的有压力性损伤、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡等。压力性损伤要根据其分期（如14期、不可分期、深部组织损伤等）进行评估，观察皮肤的完整性、颜色变化、有无水疱、破溃等。糖尿病足溃疡需评估溃疡的大小、深度、是否累及肌腱、骨骼，同时评估患者的血糖控制情况、下肢血管和神经功能。静脉性溃疡要注意评估下肢静脉回流情况，如有无静脉曲张、下肢水肿程度等。（二）伤口局部评估1.伤口大小：使用直尺或伤口测量卡准确测量伤口的长度、宽度和深度。对于不规则伤口，可采用拍照结合软件分析的方法进行测量。2.伤口颜色：分为红色、黄色、黑色。红色伤口表示愈合中的肉芽组织；黄色伤口可能存在渗出物、坏死组织或感染；黑色伤口提示有焦痂或坏死组织。3.伤口边缘：观察伤口边缘是否整齐、有无潜行、窦道等。潜行是指伤口边缘与深部组织之间形成的腔隙，窦道是指伤口深部与体表相通的盲管。4.伤口渗出物：评估渗出物的量、颜色、性质和气味。量可分为少量（每天渗出物少于5ml）、中量（每天渗出物510ml）、大量（每天渗出物多于10ml）。颜色可为清亮、淡黄色、脓性等。性质可分为浆液性、血性、脓性等。有异味的渗出物提示可能存在感染。（三）患者全身评估1.一般情况：包括年龄、性别、体重、生命体征等。老年人和儿童的伤口愈合能力相对较弱；肥胖患者可能影响伤口的血液循环和愈合。2.基础疾病：如糖尿病、心血管疾病、免疫系统疾病等。糖尿病患者血糖控制不佳会影响伤口的愈合，增加感染的风险；心血管疾病可能导致局部组织血供不足，影响伤口修复。3.营养状况：评估患者的饮食摄入情况、体重变化、血清蛋白水平等。营养不良会导致伤口愈合延迟，应及时给予营养支持。4.心理状态：了解患者对伤口的认知、焦虑程度等。心理压力过大可能影响患者的依从性和伤口愈合。三、伤口清洁与消毒（一）清洁1.清洁液选择：常用的有生理盐水、聚维酮碘溶液等。生理盐水对组织刺激性小，适用于各种类型的伤口。聚维酮碘溶液具有杀菌作用，但对碘过敏者禁用。2.清洁方法：用无菌棉球或纱布蘸取清洁液，从伤口中心向周围轻轻擦拭。对于较深的伤口，可使用注射器抽取清洁液进行冲洗。注意动作要轻柔，避免损伤新生的肉芽组织。（二）消毒1.消毒剂选择：根据伤口情况选择合适的消毒剂。对于清洁伤口，可使用碘伏消毒；对于污染较重的伤口，可先用过氧化氢溶液冲洗，再用碘伏消毒。2.消毒范围：消毒范围应包括伤口周围1520cm的皮肤。消毒时应遵循由内向外、由上向下的原则。四、伤口敷料选择（一）根据伤口类型选择1.急性伤口：手术切口在愈合初期可使用无菌纱布敷料，保持伤口清洁干燥。如果伤口有少量渗血，可使用含止血成分的敷料。2.慢性伤口：压力性损伤：12期压力性损伤可使用水胶体敷料，它能保持伤口湿润，促进上皮细胞迁移。34期压力性损伤在清创后，可使用藻酸盐敷料，吸收大量渗出物，同时促进肉芽组织生长。糖尿病足溃疡：对于浅度溃疡，可使用泡沫敷料，吸收渗出物，减轻伤口压力。对于深度溃疡，可使用银离子敷料，具有抗菌作用，预防和控制感染。静脉性溃疡：可使用多层绷带加压包扎，结合泡沫敷料或水胶体敷料，促进静脉回流，减轻水肿，促进伤口愈合。（二）根据伤口渗出物情况选择1.少量渗出：可选择水胶体敷料或透明薄膜敷料，保持伤口湿润，防止外界细菌侵入。2.中量渗出：泡沫敷料或藻酸盐敷料较为合适，它们能吸收一定量的渗出物，维持伤口的微环境。3.大量渗出：应选择高吸收性的敷料，如超级吸收性敷料或含羧甲基纤维素钠的敷料。五、伤口清创（一）清创方法1.手术清创：适用于有大量坏死组织、感染严重的伤口。手术清创能迅速去除坏死组织，但对患者的身体状况要求较高，需要在手术室进行。2.机械清创：包括用生理盐水冲洗、湿干纱布换药等方法。湿干纱布换药是将湿纱布覆盖在伤口上，待纱布干燥后与坏死组织粘连，揭除纱布时可去除部分坏死组织。但这种方法可能会损伤新生的肉芽组织。3.自溶性清创：使用水胶体敷料或水凝胶敷料，保持伤口湿润，利用伤口自身的酶溶解坏死组织。这种方法适用于轻度坏死组织的伤口，对患者的疼痛刺激较小。4.酶学清创：使用外用酶制剂，如胶原酶等，分解坏死组织中的胶原蛋白，促进坏死组织的溶解。（二）清创时机对于急性伤口，应在伤后尽早进行清创，以减少感染的机会。对于慢性伤口，应根据伤口的具体情况选择合适的清创时机。如果伤口存在感染，应先控制感染，再进行清创；如果伤口有较多的坏死组织，影响愈合，应及时进行清创。六、造口评估（一）造口类型评估1.肠造口：包括结肠造口和回肠造口。结肠造口排出的粪便相对成型，回肠造口排出的粪便为液态，且含有较多的消化液，对皮肤的刺激性较大。2.泌尿造口：是将输尿管或膀胱与腹壁相连形成的造口，尿液持续流出。（二）造口局部评估1.造口位置：评估造口的位置是否合适，是否便于患者自我护理。造口应位于平坦、无瘢痕、无骨骼突出的部位。2.造口大小和形状：测量造口的直径或长径、短径，观察造口的形状，如圆形、椭圆形等。造口大小在术后可能会逐渐缩小，应根据造口大小及时调整造口袋。3.造口颜色：正常造口颜色为粉红色或暗红色，表面光滑。如果造口颜色变苍白、发紫或发黑，提示可能存在血运障碍。4.造口周围皮肤：观察造口周围皮肤有无发红、破损、皮疹、瘙痒等情况。皮肤问题可能是由于造口袋粘贴不当、排泄物刺激等原因引起的。（三）患者全身评估1.一般情况：同伤口评估中的一般情况评估，包括年龄、性别、体重、生命体征等。2.基础疾病：了解患者的原发病，如肠道肿瘤、泌尿系统疾病等，评估患者的身体状况对造口护理的影响。3.心理状态：造口会给患者带来身体形象改变和生活方式的调整，患者可能会出现焦虑、抑郁等心理问题。应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导。七、造口护理（一）造口袋更换1.更换频率：根据造口袋的类型和患者的具体情况确定更换频率。一般来说，一件式造口袋可35天更换一次，两件式造口袋可57天更换一次。如果造口袋出现渗漏、异味等情况，应及时更换。2.更换方法：准备用物：合适的造口袋、皮肤保护剂、剪刀、清洁毛巾等。揭除造口袋：轻轻揭开造口袋底盘，从下向上缓慢揭除，避免损伤皮肤。清洁造口及周围皮肤：用温水或生理盐水清洁造口及周围皮肤，轻轻擦干。测量造口大小：使用造口测量板测量造口的大小，根据测量结果裁剪造口袋底盘。涂抹皮肤保护剂：在造口周围皮肤均匀涂抹皮肤保护剂，待干后粘贴造口袋。粘贴造口袋：将造口袋底盘对准造口，轻轻按压，使其与皮肤紧密贴合。（二）造口周围皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每次更换造口袋时，用温水或生理盐水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。2.使用皮肤保护剂：皮肤保护剂可以形成一层保护膜，防止排泄物刺激皮肤。常见的皮肤保护剂有造口护肤粉、皮肤保护膜等。3.处理皮肤问题：如果造口周围皮肤出现发红、破损等情况，可根据具体情况使用相应的药物治疗。如皮肤发红可使用氧化锌软膏；皮肤破损可使用溃疡贴等。（三）饮食指导1.肠造口患者：避免食用易产气、易引起腹泻或便秘的食物。产气食物如豆类、洋葱、碳酸饮料等；易引起腹泻的食物如辛辣食物、生冷食物等；易引起便秘的食物如糯米、油炸食品等。应增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。2.泌尿造口患者：鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2000ml，以稀释尿液，减少结石形成的机会。同时，避免食用高草酸食物，如菠菜、草莓等。八、伤口造口护理质量管理（一）建立护理质量控制指标1.伤口愈合率：定期评估伤口的愈合情况，计算伤口愈合率。伤口愈合率=愈合伤口例数/总伤口例数×100%。2.造口周围皮肤问题发生率：统计造口周围皮肤出现发红、破损、皮疹等问题的例数，计算造口周围皮肤问题发生率。造口周围皮肤问题发生率=发生皮肤问题的造口例数/总造口例数×100%。3.患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对伤口造口护理的满意度。（二）护理人员培训1.专业知识培训：定期组织护理人员参加伤口造口护理的专业知识培训，包括伤口评估、敷料选择、清创方法、造口护理等方面的知识。2.技能培训：开展伤口造口护理技能操作培训，如伤口清洁、换药、造口袋更换等，提高护理人员的操作技能水平。3.案例分析讨论：通过案例分析讨论，分享临床经验，提高护理人员解决实际问题的能力。（三）持续质量改进1.定期检查：定期对伤口造口护理质量进行检查，包括护理记录、伤口造口评估、护理操作等方面。2.分析问题：对检查中发现的问题进行分析，找出原因，制定改进措施。3.效果评价：实施改进措施后，对改进效果进行评价，不断完善护理质量管理体系。九、伤口造口护理中的人文关怀（一）心理支持1.倾听患者的心声：耐心倾听患者对伤口造口的担忧、恐惧等情绪，给予理解和安慰。2.提供心理疏导：向患者介绍伤口造口的相关知识，让患者了