内科主治医师试题及答案

内科主治医师试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴发热3天。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐。血气分析：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg。最可能的诊断是：A.支气管哮喘急性发作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.社区获得性肺炎D.特发性肺纤维化答案：B解析：患者有长期咳嗽、咳痰病史（>2年，每年>3个月），伴活动后气促，符合COPD的病程特点；桶状胸、过清音为典型肺气肿体征；血气提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg），符合COPD急性加重表现。支气管哮喘多有反复发作性喘息，可逆性气流受限；肺炎以发热、肺实变体征为主；肺纤维化多为进行性干咳、Velcro啰音，无高碳酸血症。2.患者女性，52岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。首要的治疗措施是：A.口服阿司匹林300mgB.静脉注射呋塞米20mgC.静脉滴注硝酸甘油D.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）答案：D解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病4小时（黄金再灌注时间窗内），首要治疗是尽早开通梗死相关血管，急诊PCI是最有效的再灌注手段。阿司匹林需立即口服（负荷剂量），但为辅助治疗；呋塞米用于心衰，此时无指征；硝酸甘油可缓解症状，但非关键。3.患者男性，45岁，反复上腹痛3年，饥饿时加重，进食后缓解，近1周黑便2次。查体：贫血貌，腹软，上腹部轻压痛。最可能的并发症是：A.幽门梗阻B.穿孔C.癌变D.出血答案：D解析：患者有典型十二指肠溃疡表现（饥饿痛、进食缓解），黑便提示上消化道出血（血红蛋白经肠道分解为硫化铁）。幽门梗阻表现为呕吐宿食、胃型；穿孔为突发剧烈腹痛、板状腹；癌变多见于胃溃疡，且病程较长（>5年）、疼痛规律改变。4.患者女性，35岁，怕热、多汗、心悸2个月，体重下降5kg。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音，手颤（+）。实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.6pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。最可能的病因是：A.亚急性甲状腺炎B.桥本甲状腺炎C.格雷夫斯病（GD）D.甲状腺高功能腺瘤答案：C解析：患者有高代谢症状（怕热、多汗、体重下降）、甲状腺肿大伴血管杂音、手颤，实验室示甲状腺毒症（FT3、FT4升高，TSH降低），符合GD的典型表现。亚甲炎多有上感史、甲状腺疼痛；桥本甲状腺炎早期可一过性甲亢，但多有甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高；高功能腺瘤多为单结节，核素扫描示“热结节”。5.患者男性，60岁，慢性肾小球肾炎10年，近3个月出现乏力、纳差、尿量减少（约800mL/日）。实验室检查：血肌酐450μmol/L（正常53-106），血尿素氮18mmol/L（正常2.9-7.1），血红蛋白85g/L（正常130-175）。其肾功能分期为：A.肾功能代偿期（CKD2期）B.肾功能失代偿期（CKD3期）C.肾功能衰竭期（CKD4期）D.尿毒症期（CKD5期）答案：C解析：根据KDIGO指南，CKD分期基于肾小球滤过率（eGFR）：CKD1期（eGFR≥90），2期（60-89），3期（30-59），4期（15-29），5期（<15）。患者血肌酐450μmol/L，估算eGFR约为（140-年龄）×体重（kg）×0.818/血肌酐（μmol/L）（男性×1.0，女性×0.85），假设体重60kg，eGFR≈（140-60）×60×1.0×0.818/450≈（80×60×0.818）/450≈3926.4/450≈8.7（此为简化估算，实际需MDRD或CKD-EPI公式），但更简单的参考是血肌酐：慢性肾衰分期中，肾衰竭期血肌酐451-707μmol/L（对应CKD4期，eGFR15-29），尿毒症期>707μmol/L（CKD5期）。6.患者女性，28岁，发热、尿频、尿急、尿痛3天，伴腰痛。查体：T38.5℃，肾区叩击痛（+）。尿常规：白细胞满视野，红细胞5-8/HP，尿蛋白（+）。最可能的诊断是：A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.肾结核D.尿道综合征答案：B解析：患者有尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）、全身症状（发热）及肾区叩击痛，符合急性肾盂肾炎表现。急性膀胱炎无发热及肾区叩痛；肾结核多为慢性病程，尿中可找到抗酸杆菌；尿道综合征无真性细菌尿。7.患者男性，75岁，突发意识障碍2小时，有高血压病史20年。查体：BP220/130mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，病理征（+）。首选的检查是：A.头颅CTB.头颅MRIC.脑电图D.脑血管造影答案：A解析：高血压患者突发意识障碍、偏瘫，考虑急性脑血管病。头颅CT可快速鉴别脑出血（高密度影）与脑梗死（早期多无显影），为首选检查。MRI对早期梗死更敏感，但检查时间长，不适用于急诊；脑电图用于癫痫；造影为有创检查，非首选。8.患者女性，40岁，反复口腔溃疡、外阴溃疡1年，近2个月出现视力下降。查体：口腔黏膜可见2处溃疡，会阴部可见1处溃疡，双下肢散在红色结节。最可能的诊断是：A.白塞病B.系统性红斑狼疮（SLE）C.复发性阿弗他溃疡D.赖特综合征答案：A解析：白塞病的诊断标准包括反复口腔溃疡（必备）+以下2项：外阴溃疡、眼炎（葡萄膜炎、视网膜炎等）、皮肤病变（结节红斑、假性毛囊炎）、针刺反应阳性。患者有口腔溃疡、外阴溃疡、视力下降（眼炎）及结节红斑，符合白塞病。SLE多有蝶形红斑、抗核抗体阳性；复发性阿弗他溃疡无其他系统受累；赖特综合征表现为关节炎、尿道炎、结膜炎。9.患者男性，55岁，大量饮酒后突发上腹痛6小时，伴呕吐。查体：T38.2℃，上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±）。血淀粉酶1200U/L（正常<100），脂肪酶850U/L（正常<60）。最关键的治疗措施是：A.禁食、胃肠减压B.静脉滴注质子泵抑制剂（PPI）C.静脉补液维持水电解质平衡D.生长抑素抑制胰酶分泌答案：A解析：急性胰腺炎治疗的关键是减少胰液分泌，禁食、胃肠减压可降低胃酸分泌，间接减少胰液分泌，是基础治疗。PPI抑制胃酸、生长抑素抑制胰酶分泌为辅助措施；补液纠正休克是支持治疗，但非最关键。10.患者女性，65岁，慢性心力衰竭病史5年，规律服用呋塞米、螺内酯、地高辛。近1周出现恶心、呕吐、黄视。心电图示频发室性早搏，呈二联律。首先考虑的原因是：A.低钠血症B.低钾血症C.地高辛中毒D.急性胃肠炎答案：C解析：地高辛中毒的典型表现为胃肠道反应（恶心、呕吐）、视觉异常（黄视、绿视）及心律失常（室早二联律、房室传导阻滞等）。患者有长期服用地高辛史，出现上述症状，首先考虑中毒。低钠、低钾可诱发中毒，但非直接原因；胃肠炎无黄视及心律失常。11.患者男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰3天。查体：T39.5℃，右下肺语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。血常规：WBC18×10⁹/L，N0.92。最可能的病原体是：A.肺炎链球菌B.金黄色葡萄球菌C.肺炎支原体D.流感嗜血杆菌答案：A解析：肺炎链球菌肺炎典型表现为寒战高热、铁锈色痰、肺实变体征（语颤增强、浊音、支气管呼吸音），白细胞及中性粒细胞升高。金葡菌肺炎多咳脓血痰；支原体肺炎为刺激性干咳，白细胞正常或稍高；流感嗜血杆菌多见于儿童或COPD患者。12.患者女性，50岁，口干、眼干1年，进食固体食物需饮水辅助。查体：双侧腮腺肿大，牙齿片状脱落（猖獗龋）。实验室检查：抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+）。最可能的诊断是：A.干燥综合征B.糖尿病C.甲状腺功能亢进症D.系统性硬化症答案：A解析：干燥综合征以口干（需频繁饮水）、眼干（泪少）为主要表现，可伴腮腺肿大、猖獗龋，血清抗SSA/SSB抗体阳性。糖尿病多有多饮多尿、血糖升高；甲亢有高代谢症状；硬皮病以皮肤硬化、雷诺现象为主。13.患者男性，40岁，活动后心悸、气短2年，加重伴下肢水肿1周。查体：心界向两侧扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。超声心动图：左室舒张末期内径65mm（正常<55），射血分数（EF）30%（正常>50%）。最可能的诊断是：A.扩张型心肌病B.肥厚型心肌病C.限制型心肌病D.缺血性心肌病答案：A解析：扩张型心肌病以心室扩大（左室为主）、收缩功能障碍（EF降低）为特征，表现为心力衰竭（活动后气短、水肿）及心脏扩大，心尖部收缩期杂音为二尖瓣反流所致（心室扩大导致瓣环扩张）。肥厚型心肌病多为室间隔增厚、EF正常；限制型心肌病以心室充盈受限为主；缺血性心肌病多有冠心病病史。14.患者女性，25岁，妊娠28周，头晕、乏力1个月。血常规：Hb75g/L，MCV70fl，MCH22pg，MCHC28%。最可能的贫血类型是：A.巨幼细胞性贫血B.缺铁性贫血C.再生障碍性贫血D.溶血性贫血答案：B解析：患者为孕妇（铁需求增加），小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%），符合缺铁性贫血。巨幼贫为大细胞性（MCV>100fl）；再障全血细胞减少；溶血性贫血有黄疸、网织红细胞升高。15.患者男性，60岁，慢性乙型肝炎病史20年，近3个月腹胀、尿少。查体：蜘蛛痣（+），肝掌（+），腹部膨隆，移动性浊音（+）。最可能的并发症是：A.原发性肝癌B.肝性脑病C.肝肾综合征D.自发性细菌性腹膜炎（SBP）答案：C解析：患者有乙肝后肝硬化病史，出现腹胀、尿少、腹水，考虑肝硬化失代偿期。肝肾综合征表现为少尿/无尿、血肌酐升高，无肾实质病变（尿蛋白阴性、尿钠<10mmol/L）。原发性肝癌多有肝区疼痛、AFP升高；肝性脑病有精神神经症状；SBP有发热、腹痛、腹水白细胞升高。二、多项选择题（每题3分，共30分，至少2个正确选项）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）的危险因素包括：A.吸烟B.职业粉尘暴露C.空气污染D.儿童期反复下呼吸道感染答案：ABCD解析：COPD的危险因素包括吸烟（最主要）、职业粉尘/化学物质暴露、空气污染（PM2.5等）、感染（儿童期反复感染影响肺发育）、遗传（α1-抗胰蛋白酶缺乏）等。2.急性心肌梗死的并发症有：A.乳头肌功能失调或断裂B.心脏破裂C.室壁瘤D.心肌梗死后综合征答案：ABCD解析：急性心梗并发症包括：①乳头肌功能失调/断裂（二尖瓣反流）；②心脏破裂（心室游离壁、室间隔）；③室壁瘤（左室局部膨出）；④心肌梗死后综合征（心包炎、胸膜炎，多在梗死后数周出现）；⑤栓塞（附壁血栓脱落）。3.肝硬化失代偿期的临床表现包括：A.脾大B.腹水C.肝掌D.食管胃底静脉曲张答案：ABCD解析：肝硬化失代偿期表现为肝功能减退（肝掌、蜘蛛痣、黄疸、白蛋白降低）和门脉高压（脾大、腹水、侧支循环开放如食管胃底静脉曲张）。4.甲状腺功能亢进症的治疗方法有：A.抗甲状腺药物（ATD）B.放射性碘（¹³¹I）治疗C.手术治疗D.β受体阻滞剂答案：ABCD解析：甲亢的治疗包括：①ATD（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）；②¹³¹I（破坏甲状腺组织）；③手术（甲状腺次全切除）；④β受体阻滞剂（控制心悸、手抖等症状）。5.肾病综合征的诊断标准包括：A.大量蛋白尿（>3.5g/d）B.低白蛋白血症（<30g/L）C.水肿D.高脂血症答案：ABCD解析：肾病综合征诊断标准为“三高一低”：大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血症（<30g/L）、水肿、高脂血症（必备前两项）。6.缺血性脑卒中的急性期治疗措施包括：A.静脉溶栓（rt-PA）B.抗血小板治疗（阿司匹林）C.控制血压（收缩压<180mmHg）D.脱水降颅压（甘露醇）答案：ABCD解析：缺血性脑卒中急性期治疗：①静脉溶栓（发病4.5小时内rt-PA，6小时内尿激酶）；②抗血小板（无溶栓指征者24小时后用阿司匹林）；③血压管理（避免过度降压，一般收缩压<180mmHg）；④脑水肿者用甘露醇降颅压。7.系统性红斑狼疮（SLE）的特异性抗体包括：A.抗核抗体（ANA）B.抗双链DNA（dsDNA）抗体C.抗Sm抗体D.抗SSA抗体答案：BC解析：抗dsDNA抗体（与疾病活动度相关）和抗Sm抗体（SLE标记性抗体）为SLE特异性抗体。ANA为筛选指标（敏感性高，特异性低）；抗SSA抗体多见于干燥综合征。8.急性胰腺炎的局部并发症有：A.胰腺假性囊肿B.胰腺脓肿C.腹腔间隔室综合征D.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）答案：ABC解析：急性胰腺炎局部并发症：①胰腺假性囊肿（病程4周后，由坏死组织包裹形成）；②胰腺脓肿（感染性坏死，有高热、腹痛）；③腹腔间隔室综合征（腹腔高压导致器官功能障碍）。ARDS为全身并发症。9.慢性心力衰竭的治疗药物包括：A.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B.β受体阻滞剂C.醛固酮受体拮抗剂D.利尿剂答案：ABCD解析：慢性心衰的“黄金三角”治疗为ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），利尿剂为基础治疗（控制液体潴留）。10.缺铁性贫血的实验室检查特点有：A.血清铁降低B.总铁结合力升高C.转铁蛋白饱和度降低D.血清铁蛋白降低答案：ABCD解析：缺铁性贫血时，血清铁、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白均降低，总铁结合力升高（机体代偿性增加铁转运）。三、案例分析题（共40分）案例1（8分）患者男性，65岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴发热、咳黄脓痰3天。吸烟史40年，20支/日。查体：T37.8℃，R24次/分，BP130/80mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率96次/分，律齐，无杂音。血常规：WBC12×10⁹/L，N0.85。血气分析（未吸氧）：pH7.37，PaO₂60mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。肺功能：FEV1/FVC=60%，FEV1占预计值45%。问题：1.该患者的完整诊断是什么？（3分）2.需与哪些疾病鉴别？（2分）3.急性期的治疗措施有哪些？（3分）答案：1.完整诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭；吸烟相关疾病。解析：诊断依据：长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰>2年（15年），活动后气促（气流受限表现）；肺功能FEV1/FVC<70%（60%），FEV1占预计值45%（GOLD3级，重度）；急性加重表现为发热、咳黄脓痰、WBC及中性粒细胞升高；血气示PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg（Ⅱ型呼衰）。2.鉴别诊断：①支气管哮喘（多有过敏史，可逆性气流受限）；②支气管扩张（反复咳脓痰、咯血，高分辨CT示支气管扩张）；③肺结核（低热、盗汗，痰找抗酸杆菌阳性）。3.急性期治疗：①抗感染（根据当地病原菌选择β-内酰胺类/喹诺酮类，如头孢他啶、左氧氟沙星）；②支气管扩张剂（短效β2受体激动剂+抗胆碱能药物，如沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化）；③控制性氧疗（低流量吸氧，维持SpO₂88%-92%）；④糖皮质激素（静脉甲泼尼龙40mg/d，疗程5-7天）；⑤祛痰（氨溴索）；⑥必要时无创机械通气（改善通气，纠正高碳酸血症）。案例2（8分）患者女性，58岁，突发胸痛2小时，伴大汗、恶心。有高血压病史10年，未规律服药。查体：T36.5℃，P105次/分，BP160/100mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV。肌钙蛋白I2.5ng/mL（3小时后复查4.8ng/mL）。问题：1.该患者的诊断及诊断依据？（3分）2.需立即进行的治疗措施有哪些？（3分）3.若患者出现血压80/50mmHg，意识模糊，考虑何种并发症？如何处理？（2分）答案：1.诊断：急性下壁+后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。诊断依据：突发胸痛>20分钟，伴大汗、恶心；心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF（下壁）及V7-V9（后壁）ST段抬高；肌钙蛋白动态升高（超过99%参考值上限）。2.立即治疗：①绝对卧床，持续心电监护；②吸氧（维持SpO₂≥95%）；③抗血小板（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷）；④抗凝（低分子肝素0.4mL皮下注射）；⑤急诊PCI（开通右冠状动脉，下壁梗死多由右冠闭塞引起）；⑥控制血压（避免过度降压，维持DBP≥60mmHg，可选用硝酸甘油静脉滴注）。3.并发症：心源性休克（泵衰竭）。处理：①快速补液（如有低血容量）；②血管活性药物（多巴胺/去甲肾上腺素维持血压）；③主动脉内球囊反搏（IABP）改善冠脉灌注；④紧急血运重建（PCI或CABG）。案例3（8分）患者男性，32岁，反复上腹痛1年，夜间及饥饿时明显，进食后缓解，近2天排黑便2次，量约100g/次，伴头晕、乏力。查体：P100次/分，BP90/60mmHg，贫血貌，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。粪隐血（+++）。胃镜：十二指肠球部前壁可见一0.8cm×0.6cm溃疡，周边充血水肿，底部可见血痂。问题：1.该患者的诊断及出血原因？（2分）2.需与哪些上消化道出血疾病鉴别？（2分）3.治疗原则是什么？（4分）答案：1.诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血（轻度）；失血性贫血（轻度）。出血原因：溃疡侵蚀基底血管（前壁溃疡靠近肝动脉分支，易出血）。2.鉴别诊断：①胃溃疡（疼痛多为餐后痛，胃镜可鉴别）；②急性胃黏膜病变（有应激、药物史，胃镜见多发糜烂）；③食管胃底静脉曲张破裂（有肝硬化史，出血量大，呕血为主）；④胃癌（年龄>45岁、疼痛规律改变、体重下降，胃镜+活检确诊）。3.治疗原则：①一般治疗：禁食（呕血者）、卧床、监测生命体征；②补充血容量：输注平衡盐溶液，若Hb<70g/L或出现休克，输红细胞；③抑制胃酸分泌：静脉PPI（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持），使胃内pH>6促进止血；④内镜治疗：镜下止血（注射肾上腺素、热凝、钛夹）；⑤病因治疗：检测幽门螺杆菌（Hp），阳性者予四联根除治疗（PPI+铋剂+两种抗生素，如阿莫西林+克拉霉素）；⑥出院后维持治疗（PPI4-6周）。案例4（8分）患者女性，48岁，多饮、多尿、体重下降3个月，无明显口渴。查体：BMI27kg/m²，BP145/95mmHg，双肺（-），心界不大，腹软，无压痛。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常<7.8），HbA1c7.5%（正常4-6%）。问题：1.该患者的诊断及分型？（2分）2.需完善哪些检查明确病因？（2分）3.初始治疗方案是什么？（4分）答案：1.诊断：2型糖尿病；高血压1级（中危）。分型依据：中年发病，肥胖（BMI>24），无酮症倾向，符合2型糖尿病特点（占90%以上）。2.需完善检查：①胰岛β细胞功能（空腹C肽、餐后2小时C肽）；②糖尿病抗体（GAD-Ab、ICA、IAA，排除1型糖尿病）；③肝肾功能（指导药物选择）；④尿常规（尿蛋白，筛查糖尿病肾病）；⑤眼底检查（糖尿病视网膜病变）。3.初始治疗方案：①生活方式干预：饮食控制（总热量1500-1800kcal/d，碳水化合物50-60%，蛋白质15-20%，脂肪<30%），运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；②降压治疗：首选ACEI/ARB（如厄贝沙坦150mgqd，兼