2025年血液透析题库及答案

2025年血液透析题库及答案1.血液透析中溶质清除的主要机制包括哪些？各自的作用特点是什么？答：主要机制包括弥散、对流和吸附。弥散是溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧的净移动，依赖浓度梯度，对小分子物质（如尿素、肌酐）清除效果显著；对流是在跨膜压作用下，溶剂（水）携带溶质通过半透膜的过程，对中分子物质（如β2微球蛋白）清除更有效；吸附是通过电荷或亲和力作用，溶质被膜材料表面捕获，主要针对部分大分子及与蛋白结合的毒素。2.血液透析患者血管通路的主要类型有哪些？各自的适应症和禁忌证是什么？答：主要类型包括动静脉内瘘（AVF）、移植物动静脉内瘘（AVG）和中心静脉导管（CVC）。AVF为首选，适用于预计长期透析（＞3个月）、血管条件良好（桡动脉内径≥2mm，头静脉内径≥2.5mm）的患者，禁忌证为同侧肢体严重感染、近端血管狭窄或闭塞、远端缺血风险高（如糖尿病严重血管病变）。AVG适用于自身血管条件差无法建立AVF者，禁忌证为全身感染未控制、预期生存期＜3个月。CVC包括临时导管（颈内静脉、股静脉）和长期导管（带涤纶套的颈内静脉导管），临时导管用于急性透析或AVF未成熟时的过渡，禁忌证为穿刺部位感染、颈内静脉血栓；长期导管适用于无法建立AVF/AVG的终末期肾病患者，禁忌证为严重凝血功能障碍、导管路径严重畸形。3.血液透析抗凝方案的选择需考虑哪些因素？普通肝素与低分子肝素的主要区别是什么？答：需考虑患者出血风险（如近期手术、消化道出血、颅内出血史）、凝血功能（APTT、INR）、透析时间、是否合并其他疾病（如肝素诱导的血小板减少症HIT）。普通肝素（UFH）为未分级肝素，通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）发挥作用，半衰期30-60分钟，需监测APTT（目标值为基础值的1.5-2.5倍），出血时可用鱼精蛋白中和；低分子肝素（LMWH）为UFH酶解或化学降解产物，主要抑制Xa因子，半衰期2-4小时，抗凝效果更稳定，无需常规监测，出血风险较低，中和需大剂量鱼精蛋白（中和率约60%）。对于HIT患者，应选择阿加曲班或枸橼酸局部抗凝。4.血液透析中低血压的常见诱因有哪些？处理原则是什么？答：诱因包括：①容量因素：超滤量过大/过快（超过干体重5%）、透析间期体重增长过多（＞干体重3%-5%）；②血管因素：自主神经功能紊乱（如糖尿病神经病变）、透析液温度过高（＞37℃）、醋酸盐透析致血管扩张；③心脏因素：心功能不全、心律失常、心肌缺血；④药物因素：透析前服用降压药、血管扩张剂。处理原则：①立即降低超滤率或停止超滤，将血流量降至100-150ml/min；②头低位，快速输入0.9%氯化钠100-200ml（或高渗盐水、白蛋白）；③调整透析液温度至35-36℃；④若血压持续不升，需排除心包填塞、出血等急症，必要时使用升压药（如去甲肾上腺素）；⑤预防措施包括合理设定干体重、控制透析间期体重增长（＜干体重3%）、采用低温透析或序贯透析。5.血液透析患者贫血的主要原因是什么？如何规范使用促红细胞提供素（EPO）？答：主要原因：①肾脏EPO提供减少（占80%-90%）；②尿毒症毒素抑制骨髓造血；③铁缺乏（功能性或绝对性）；④慢性炎症（IL-6等抑制EPO反应）；⑤失血（如透析管路残留、消化道出血）。EPO使用规范：①目标血红蛋白（Hb）90-110g/L（非糖尿病）或100-120g/L（糖尿病），避免＞130g/L；②初始剂量：皮下注射50-100U/kg/次，每周2-3次；静脉注射需增加25%剂量；③根据Hb水平调整：每2-4周检测Hb，若4周内Hb增长＜10g/L，剂量增加25%；若Hb增长＞20g/L或＞目标值，剂量减少25%-50%；④需同时补充铁剂（目标血清铁蛋白＞200μg/L，转铁蛋白饱和度＞20%）；⑤注意监测血压（EPO可能升高血压）及血栓风险。6.血液透析中发生透析器反应（A类/B类）的临床表现及处理方法是什么？答：A类反应（速发型）：多在开始透析5-30分钟内发生，表现为突发呼吸困难、胸痛、荨麻疹、低血压，严重者过敏性休克，与环氧乙烷（EO）残留、患者对膜材料（如AN69）过敏有关。处理：立即停止透析，丢弃管路及透析器，保持静脉通路，给予肾上腺素（0.3-0.5mg皮下）、抗组胺药（如氯雷他定）、糖皮质激素（如地塞米松10mg），必要时心肺复苏。B类反应（迟发型）：多在透析1-2小时出现，表现为胸痛、背痛，无全身过敏症状，与补体激活（C3a、C5a升高）有关。处理：减慢血流量，给予吸氧，必要时降低超滤率，症状多可自行缓解，无需终止透析，下次透析可更换生物相容性更好的膜材料（如聚砜膜）。7.动静脉内瘘的日常维护要点有哪些？如何判断内瘘功能是否正常？答：维护要点：①避免内瘘侧肢体受压（不戴紧手表、不测血压、不提重物＞5kg）；②保持皮肤清洁，避免穿刺点感染；③术后4-6周开始评估成熟度（超声提示静脉内径＞6mm，血流量＞500ml/min）；④穿刺时采用绳梯法或扣眼法，避免定点穿刺导致动脉瘤；⑤透析后压迫止血时间15-20分钟（压力以能触及震颤为准）。功能判断：①视诊：内瘘处皮肤无红肿、渗液，静脉呈蚯蚓状扩张；②触诊：吻合口及静脉段可触及震颤（频率2-4次/秒），无血管杂音减弱或消失；③听诊：可闻及连续性血管杂音（收缩期增强）；④超声检查：血流量＞500ml/min，静脉内径＞6mm，无狭窄（狭窄处血流速度＞4m/s或局部流速比＞3）。8.血液透析液的主要成分及正常范围是什么？碳酸氢盐透析液相比醋酸盐的优势有哪些？答：主要成分及范围：钠135-145mmol/L（常用140mmol/L），钾2-4mmol/L（根据患者血钾调整），钙1.25-1.75mmol/L（常用1.5mmol/L），镁0.5-0.75mmol/L，碳酸氢根30-38mmol/L，氯100-115mmol/L，葡萄糖0-200mg/dl（无糖或低糖）。碳酸氢盐优势：①避免醋酸盐引起的恶心、呕吐、低血压（醋酸盐需肝脏代谢，尿毒症患者代谢能力差）；②维持更稳定的酸碱平衡（直接补充HCO3-）；③减少透析中心律失常（醋酸盐可抑制心肌收缩）；④生物相容性更好，减少补体激活及炎症反应。9.血液透析中发生空气栓塞的高危环节有哪些？紧急处理措施是什么？答：高危环节：①管路连接不紧密（如动脉壶补液后未排气）；②透析结束回血时空气进入（回血流量过大或操作失误）；③泵前管路破裂或脱落；④透析液侧负压导致空气进入（如透析液流量不足）。紧急处理：①立即夹闭动脉管路，停止血泵；②患者左侧头低脚高位（使空气积聚在右心房，避免进入脑或冠状动脉）；③高流量吸氧（10-15L/min），必要时高压氧治疗；④监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度），出现心律失常或心力衰竭时给予相应处理（如利多卡因、利尿剂）；⑤预防措施包括规范排气流程、使用空气监测装置、定期检查管路密闭性。10.血液透析患者的营养评估指标包括哪些？如何制定蛋白质摄入目标？答：评估指标：①主观全面评估（SGA）：包括体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、活动能力、肌肉/脂肪消耗；②客观指标：血清白蛋白（目标＞38g/L）、前白蛋白（目标＞30mg/dl）、转铁蛋白（目标2-4g/L）、尿素氮提供率（nPNA，目标1.0-1.2g/kg/d）；③人体测量：体重指数（BMI，目标20-23kg/m²）、上臂肌围（AMC，男性＞22.6cm，女性＞20.8cm）。蛋白质摄入目标：维持性血液透析患者推荐1.2-1.4g/kg/d（其中优质蛋白占50%以上），营养不良或高分解状态（如感染、手术）可增至1.5g/kg/d；糖尿病肾病患者需个体化调整（避免过高蛋白加重肾脏负担），但透析后仍需保证至少1.0g/kg/d。11.血液透析中出现透析器凝血的常见原因及预防措施是什么？答：常见原因：①抗凝不足（肝素剂量不足、管路预冲不充分）；②血流缓慢（血流量＜200ml/min，如内瘘狭窄、低血压）；③血液高凝状态（如糖尿病、系统性红斑狼疮、术后）；④透析时间过长（＞4小时）或超滤量过大（血液浓缩）；⑤透析器复用次数过多（膜表面损伤）。预防措施：①根据患者情况调整抗凝方案（高凝患者增加肝素剂量或使用LMWH）；②保证血流量≥250ml/min（内瘘功能良好者）；③定期评估血管通路功能（超声或血管造影）；④控制超滤率＜13ml/kg/h（避免血液过度浓缩）；⑤复用透析器时严格遵守复用规范（膜面积减少＜10%），高凝患者避免复用。12.血液透析患者并发肾性骨病的主要病理类型有哪些？如何通过实验室检查进行鉴别？答：主要类型：①高转化性骨病（甲状旁腺功能亢进，HPT）：破骨细胞活性增加，骨吸收＞骨形成，常见于iPTH＞300pg/ml；②低转化性骨病（包括骨软化症和无动力性骨病）：骨形成减少，骨软化症与维生素D缺乏、铝中毒有关，无动力性骨病与iPTH过低（＜100pg/ml）、糖尿病有关；③混合性骨病：同时存在骨吸收和骨形成异常。实验室鉴别：①iPTH：HPT时显著升高（＞300pg/ml），低转化时降低（＜100pg/ml）；②血钙：HPT时正常或升高（骨钙释放），骨软化症时降低（肠钙吸收减少）；③血磷：HPT时升高（肾脏排磷减少），骨软化症时正常或降低；④碱性磷酸酶（ALP）：HPT时升高（成骨细胞活性增强），低转化时正常或降低；⑤骨特异性碱性磷酸酶（BALP）：反映成骨细胞活性，HPT时升高，无动力性骨病时降低。13.血液透析中发生肌肉痉挛的诱因及处理方法是什么？答：诱因：①超滤过多/过快（细胞外液减少，肌肉细胞脱水）；②低钠血症（透析液钠浓度＜135mmol/L）；③低血压（肌肉血流灌注不足）；④低镁/低钙血症（离子紊乱影响肌肉兴奋性）；⑤长期营养不良（肌肉萎缩）。处理方法：①停止超滤，降低血流量；②局部按摩或热敷痉挛肌肉（如腓肠肌）；③快速输入0.9%氯化钠100-200ml（或高渗葡萄糖、10%葡萄糖酸钙10ml）；④调整透析液钠浓度至140-145mmol/L（高钠透析）；⑤预防措施包括控制超滤率（＜13ml/kg/h）、透析间期体重增长＜干体重3%、纠正电解质紊乱（如补钙、补镁）。14.血液透析患者中心静脉导管感染的诊断标准是什么？如何预防？答：诊断标准：①临床症状：发热（＞38℃）、寒战，无其他感染灶；②实验室检查：导管血与外周血培养为同一菌种（导管血培养阳性时间早于外周血≥2小时），或导管尖端培养菌落数＞15CFU。预防措施：①严格无菌操作（戴口罩、手套，铺无菌巾）；②选择带抗菌涂层的导管（如米诺环素-利福平涂层）；③透析后封管使用肝素盐水（100-1000U/ml），避免血液残留；④定期更换导管（长期导管每3-6个月更换）；⑤出现局部红肿、渗液时及时处理（局部涂莫匹罗星软膏，必要时拔管）；⑥透析前消毒导管接口（酒精棉片擦拭30秒）。15.血液透析机的日常维护内容包括哪些？常见报警的处理流程是什么？答：日常维护：①每日开机前检查水路（电导度、温度、压力）、血路（泵管磨损、气泡监测）；②每透析日结束后进行内部消毒（热消毒或化学消毒，如过氧乙酸）；③每周更换除气泵滤芯、细菌过滤器；④每月检查漏血监测器灵敏度（模拟漏血测试）；⑤每3-6个月校准电导度、温度、压力传感器。常见报警处理：①空气报警：检查管路是否有气泡（排净气泡后重置）；②漏血报警：观察透析液颜色（血性提示漏血），更换透析器并检查膜完整性；③电导度报警：检查浓缩液浓度（过低/过高），更换浓缩液后重置；④压力报警（动脉压过高）：检查动脉管路是否受压（如内瘘堵塞、穿刺针贴壁），调整穿刺针位置或血流量；⑤静脉压过高：检查静脉管路是否扭曲、透析器是否凝血（冲洗管路或更换透析器）。16.血液透析患者液体负荷过重的评估方法有哪些？干体重的调整原则是什么？答：评估方法：①临床症状：端坐呼吸、颈静脉怒张、双下肢水肿；②体格检查：肺底湿啰音、肝颈静脉回流征阳性；③实验室指标：B型钠尿肽（BNP）＞400pg/ml提示心功能不全；④生物电阻抗分析（BIA）：细胞外液（ECW）与总体液（TBW）比值＞0.4；⑤胸部X线：肺淤血（KerleyB线、心影增大）。干体重调整原则：①初始干体重通过临床评估（无水肿、无低血压）结合BIA确定；②每次透析后根据体重下降幅度、透析中是否出现低血压调整（如透析中频繁低血压，提示干体重过低，需增加0.2-0.5kg）；③长期调整需考虑患者营养状态（体重增加＞2kg时需重新评估）、心功能（心力衰竭患者干体重需更低）；④避免过快调整（每次增减不超过0.5kg），防止容量波动过大。17.血液透析中使用高通量透析的优势是什么？适用人群及禁忌证有哪些？答：优势：①提高中分子毒素清除（如β2微球蛋白、PTH片段），减少肾性骨病、周围神经病变风险；②增强对流清除（通过超滤液增加），改善尿毒症相关症状（如瘙痒、乏力）；③部分研究显示可降低全因死亡率（尤其糖尿病肾病患者）。适用人群：①预计长期透析（＞1年）；②血清β2微球蛋白＞40mg/L；③存在尿毒症神经病变、淀粉样变；④心功能稳定（能耐受较高超滤率）。禁忌证：①严重低血压倾向（超滤率＞15ml/kg/h易诱发低血压）；②严重凝血功能障碍（高通量膜生物相容性好，但仍需抗凝）；③活动性感染（可能增加炎症因子清除，加重免疫抑制）；④经济条件限制（高通量透析器成本较高）。18.血液透析患者甲状旁腺功能亢进（HPT）的治疗原则是什么？如何合理使用活性维生素D？答：治疗原则：①控制血磷（＜1.78mmol/L）：限制磷摄入（＜800mg/d），使用磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆）；②维持血钙（2.1-2.5mmol/L）：避免高钙血症（增加血管钙化风险）；③调整iPTH至目标范围（150-300pg/ml）：使用活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或拟钙剂（西那卡塞）；④药物抵抗时考虑甲状旁腺切除术（iPTH＞800pg/ml，伴严重骨痛、钙化防御）。活性维生素D使用：①口服骨化三醇初始剂量0.25-0.5μg/d，根据iPTH调整（每2-4周检测，iPTH下降＜30%则增加剂量）；②静脉给药（适用于高磷血症未控制者）：0.5-2μg/次，透析后使用；③监测血钙、血磷（避免乘积＞55mg²/dl²）；④禁忌证：高钙血症（血钙＞2.5mmol/L）、维生素D中毒（高尿钙＞7.5mmol/24h）；⑤与拟钙剂联用时需减少剂量（避免低钙血症）。19.血液透析中发生透析失衡综合征的临床表现及预防措施是什么？答：临床表现：多发生于首次透析或长期未透析后复透患者，透析中或结束后24小时内出现头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛，严重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷，与血脑屏障两侧渗透压梯度（血尿素氮下降＞30%）导致脑水肿有关。预防措施：①首次透析缩短时间（2-3小时）、降低血流量（150-200ml/min）、使用低通量透析器（减少溶质清除速度）；②透析液钠浓度适当提高（140-145mmol/L），维持血浆渗透压；③透析中输入高渗溶液（50%葡萄糖40ml或20%甘露醇125ml）；④严重高尿素氮（BUN＞35.7mmol/L）患者可先行低效透析（如腹膜透析过渡）；⑤维持性透析患者避免间隔时间过长（＞48小时）。20.血液透析患者血管钙化的危险因素有哪些？如何进行早期干预？答：危险因素：①钙磷代谢紊乱（血钙×血磷乘积＞55mg²/dl²）；②iPTH异常（过高或过低）；③长期使用含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）；④糖尿病（糖基化终末产物促进钙化）；⑤炎症状态（CRP升高激活成骨细胞）；⑥透析龄（＞5年风险显著增加）。早期干预：①控制钙磷乘积＜55：使用非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）；②调整iPTH至150-300pg/ml（避免过度抑制）；③限制透析液钙浓度（1.25mmol/L），避免高钙血症；④使用维生素K2（menaquinone-4）抑制基质Gla蛋白羧化异常；⑤定期评估血管钙化（超声检查颈动脉内膜中层厚度IMT，X线检查冠脉/主动脉钙化积分）；⑥控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（HbA1c＜7%）。21.血液透析中发生溶血的常见原因及处理方法是什么？答：常见原因：①透析液温度过高（＞42℃）导致红细胞破坏；②透析液低渗（电导度＜12mS/cm，如浓缩液配比错误）；③机械损伤（血泵转速过高、管路狭窄）；④药物因素（输入大量维生素C、氧化剂）；⑤血型不合（误输异型血）。处理方法：①立即停止透析，丢弃管路及透析液；②静脉输入0.9%氯化钠（维持血容量），碱化尿液（5%碳酸氢钠100-200ml）防止血红蛋白管型；③监测血钾（溶血释放大量钾，易致高钾血症），必要时行血液灌流或二次透析；④严重贫血时输注洗涤红细胞；⑤预防措施包括定期校准透析液温度、电导度，避免血泵转速＞350ml/min，输血前严格核对血型。22.血液透析患者的睡眠障碍常见原因及管理策略是什么？答：常见原因：①尿毒症毒素蓄积（如β2微球蛋白）影响中枢神经；②贫血（Hb＜90g/L导致缺氧）；③电解质紊乱（低钙血症致肌肉痉挛，高磷血症致皮肤瘙痒）；④心理因素（焦虑、抑郁）；⑤透析相关因素（夜间透析影响生物钟）；⑥合并症（如阻塞性睡眠呼吸暂停OSA）。管理策略：①优化透析充分性（Kt/V＞1.4），清除中分子毒素；②纠正贫血（Hb目标90-110g/L）、电解质紊乱（血钙2.1-2.5mmol/L，血磷＜1.78mmol/L）；③控制皮肤瘙痒（使用抗组胺药、局部保湿剂，严重者行血液灌流）；④心理干预（认知行为疗法、抗抑郁药如舍曲林）；⑤调整透析时间（避免夜间透析）；⑥OSA患者使用持续气道正压通气（CPAP）；⑦慎用镇静催眠药（如苯二氮䓬类，易致呼吸抑制），可短期使用非苯二氮䓬类（如唑吡坦）。23.血液透析中使用枸橼酸局部抗凝的操作要点及注意事项是什么？答：操作要点：①采用动脉端输入枸橼酸（4%枸橼酸钠，速度150-200ml/h），静脉端输入钙剂（10%葡萄糖酸钙，速度5-10ml/h）；②维持滤器后游离钙（iCa）0.25-0.4mmol/L（抗凝），全身iCa1.1-1.3mmol/L（避免低钙血症）；③血流量200-250ml/min，超滤率＜10ml/kg/h（减少枸橼酸清除）；④每小时监测滤器后及全身iCa（血气分析）。注意事项：①肝功能不全患者慎用（枸橼酸需肝脏代谢，易致蓄积）；②监测血气（避免代谢性碱中毒，HCO3-＞35mmol/L时减少枸橼酸剂量）；③静脉补钙速度需与枸橼酸输入速度匹配（防止全身低钙）；④高钠血症患者（枸橼酸钠含钠167mmol/L）需调整透析液钠浓度；⑤透析结束时先停枸橼酸，继续输入钙剂5分钟（中和体内剩余枸橼酸）。24.血液透析患者接种疫苗的注意事项有哪些？推荐的疫苗种类及接种时机是什么？答：注意事项：①选择灭活疫苗（避免减毒活疫苗，如卡介苗、麻疹疫苗）；②透析前或透析后48小时接种（避免透析清除抗体）；③监测疫苗反应（免疫功能低下者可能效果减弱）；④长期使用免疫抑制剂（如肾移植后）需谨慎。推荐疫苗及时机：①流感疫苗：每年秋季接种（灭活疫苗，剂量加倍至0.5ml）；②肺炎球菌疫苗（23价多糖疫苗）：每5年接种1次，首次透析后即可接种；③乙肝疫苗：初始剂量40μg（普通人群20μg），按0、1、2、6月接种，无应答者可追加2剂；④新冠疫苗（灭活或重组亚单位疫苗）：透析患者感染后重症风险高，推荐完成基础免疫+加强针（间隔3-6个月）；⑤破伤风疫苗：每10年加强1次，伤口暴露时及时接种。25.血液透析中发生透析器破膜的判断方法及处理流程是什么？答：判断方法：①透析液颜色变红（肉眼可见血性液体）；②漏血监测器报警（光学传感器检测到透后液吸光度异常）；③检查透析器膜完整性（反向加压，观察是否有气泡从血液侧冒出）。处理流程：①立即停止血泵，夹闭动静脉管路；②将透析器从管路中取下，避免血液进一步进入透析液侧；③评估患者失血情况（测量管路及透析器内残留血量）；④更换新的透析器及管路，重新开始透析（需补足失血，必要时输注红细胞）；⑤记录破膜原因（如超滤压力过高、透析器质量问题、复用次数过多），避免再次发生。26.血液透析患者的心血管并发症主要包括哪些？如何通过透析参数调整降低风险？答：主要并发症：①心力衰竭（容量负荷过重、贫血、高血压）；②冠心病（动脉粥样硬化、钙磷代谢紊乱）；③心律失常（电解质紊乱、尿毒症心肌病变）；④心包炎（尿毒症性或透析相关性）。参数调整：①控制超滤率＜10ml/kg/h（减少容量波动）；②采用低温透析（35-36℃）降低心肌耗氧；③调整透析液钠浓度（根据患者血压，高血压患者用低钠135-138mmol/L，低血压用高钠142-145mmol/L）；④延长透析时间（如每日短时透析或夜间透析）改善容量平衡；⑤使用生物相容性好的膜材料（减少炎症因子释放）；⑥纠正贫血（Hb＞100g/L）降低心脏后负荷。27.血液透析中发生低血糖的诱因及处理方法是什么？答：诱因：①糖尿病患者透析前胰岛素未调整（胰岛素可通过透析膜清除，导致相对过量）；②透析液含葡萄糖（低浓度50-100mg/dl）但患者未进食；③非糖尿病患者长期营养不良（肝糖原储备不足）。处理方法：①立即检测血糖（＜3.9mmol/L可诊断）；②口服葡萄糖水（15-20g葡萄糖）或静脉注射50%葡萄糖20-40ml；③调整胰岛素剂量（透析日减少25%-50%，根据血糖监测调整）；④透析液选择无糖或高糖（100-200mg/dl）；⑤透析中鼓励患者少量进食（如饼干、面包）；⑥长期营养不良者增加蛋白质摄入（1.2-1.4g/kg/d），必要时补充肠内营养剂。28.血液透析患者的血管通路狭窄的常见部位及影像学评估方法是什么？答：常见部位：①动静脉