村卫生室门诊统筹监管制度

PAGE村卫生室门诊统筹监管制度一、总则（一）目的为加强村卫生室门诊统筹管理，规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参合农民的基本医疗需求，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本监管制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有开展门诊统筹服务的村卫生室及其工作人员。（三）基本原则1.依法监管原则：严格按照国家法律法规和医疗保障政策规定，对村卫生室门诊统筹工作进行监督管理。2.规范服务原则：引导村卫生室规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全，为参合农民提供合理、有效的医疗服务。3.基金安全原则：保障医疗保障基金的安全，防止基金浪费、流失和骗取行为。4.信息公开原则：建立健全信息公开制度，及时向社会公开村卫生室门诊统筹工作相关信息，接受社会监督。二、职责分工（一）卫生健康行政部门1.负责制定村卫生室门诊统筹工作规划和政策措施，指导和监督村卫生室的规范化建设和管理。2.组织开展村卫生室医疗服务质量考核评价工作，对违反规定的村卫生室进行处理。3.协调相关部门，共同推进村卫生室门诊统筹工作。（二）医疗保障部门1.负责制定村卫生室门诊统筹基金管理办法，筹集、管理和使用门诊统筹基金。2.对村卫生室门诊统筹基金的使用情况进行监督检查，依法查处基金使用中的违法违规行为。3.与卫生健康行政部门建立信息共享机制，共同推进村卫生室门诊统筹工作。（三）村卫生室1.严格遵守国家法律法规和医疗保障政策规定，按照诊疗规范和服务协议提供门诊统筹服务。2.建立健全内部管理制度，加强医疗质量管理，规范医疗服务行为。3.负责门诊统筹基金的使用管理，做好门诊登记、收费、报销等工作，确保基金使用安全、合理、有效。4.配合卫生健康行政部门和医疗保障部门的监督检查工作，及时整改存在的问题。三、服务协议管理（一）协议签订医疗保障部门与符合条件的村卫生室签订门诊统筹服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等条款。（二）协议执行1.村卫生室应严格按照服务协议的约定提供门诊统筹服务，不得擅自变更服务内容和标准。2.医疗保障部门应加强对服务协议执行情况的说监督检查，定期对村卫生室进行考核评价。3.双方应按照服务协议的约定，及时结算门诊统筹费用。（三）协议变更与解除1.因政策调整、机构改革等原因需要变更服务协议的，双方应协商一致，并签订变更协议。2.村卫生室如有违反服务协议约定的行为，医疗保障部门有权解除服务协议，并追回已支付的门诊统筹基金。3.服务协议期满后，双方应根据实际情况续签或终止协议。四、诊疗服务管理（一）诊疗规范1.村卫生室应严格执行国家基本药物制度和诊疗规范，按照规定的诊疗项目和收费标准提供服务。2.医务人员应具备相应的执业资格，严格遵守医疗操作规程，确保医疗质量和安全。（二）医疗文书1.村卫生室应建立健全门诊登记、病历书写、处方开具等医疗文书管理制度，确保医疗文书真实、完整、准确。2.医疗文书应按照规定的格式和内容填写，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。（三）合理用药1.村卫生室应严格按照国家基本药物目录配备和使用药品，不得使用目录外药品。2.医务人员应根据患者病情合理用药，不得滥用抗生素、激素等药物。（四）医疗安全1.村卫生室应加强医疗安全管理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。2.配备必要的急救设备和药品，确保能够及时处理突发医疗事件。五、基金财务管理（一）基金筹集1.医疗保障部门应按照规定及时足额筹集门诊统筹基金，确保基金的正常运转。2.门诊统筹基金应专款专用，不得挪作他用。（二）基金使用1.村卫生室应按照服务协议的约定，合理使用门诊统筹基金，不得超范围、超标准使用基金。2.基金使用应遵循公开、公平、公正的原则，确保基金使用的透明度。（三）基金结算1.村卫生室应定期向医疗保障部门报送门诊统筹费用结算报表，经审核后进行结算。2.医疗保障部门应按照规定的结算方式和标准，及时足额支付村卫生室门诊统筹费用。（四）基金监督1.医疗保障部门应建立健全基金监督管理制度，加强对基金使用情况的日常监督检查。2.定期对基金使用情况进行审计，确保基金安全、合理、有效使用。六、信息管理（一）信息系统建设1.医疗保障部门应建立村卫生室门诊统筹信息管理系统，实现基金管理、费用结算、信息查询等功能的信息化管理。2.村卫生室应配备必要的信息设备，与信息管理系统实现互联互通，及时上传门诊统筹相关信息。（二）信息采集与报送1.村卫生室应按照规定及时采集参合农民的基本信息、门诊就诊信息、费用结算信息等，并报送至信息管理系统。2.信息采集应真实、准确、完整，不得虚报、瞒报、漏报。（三）信息公开医疗保障部门应定期向社会公开村卫生室门诊统筹工作相关信息，包括基金收支情况、服务协议执行情况、考核评价结果等，接受社会监督。七、监督检查（一）日常监督1.卫生健康行政部门和医疗保障部门应定期对村卫生室门诊统筹工作进行日常监督检查，及时发现和纠正存在的问题。2.日常监督检查可采取现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行。（二）专项检查1.根据工作需要，卫生健康行政部门和医疗保障部门可联合开展专项检查，对村卫生室门诊统筹工作中的重点问题进行集中整治。2.专项检查应制定详细的检查方案，明确检查内容、方法和步骤。（三）投诉举报处理1.设立投诉举报电话和邮箱，接受社会对村卫生室门诊统筹工作的投诉举报。2.对投诉举报事项应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（四）考核评价1.卫生健康行政部门和医疗保障部门应建立村卫生室门诊统筹工作考核评价制度，定期对村卫生室进行考核评价。2.考核评价结果应与服务协议续签、基金拨付、表彰奖励等挂钩。八、违规处理（一）违规行为界定1.村卫生室及其工作人员有下列行为之一的，属于违规行为：违反诊疗规范，提供不合理医疗服务的；超范围、超标准使用门诊统筹基金的；伪造、篡改医疗文书，骗取门诊统筹基金的；虚开处方，套取门诊统筹基金的；其他违反法律法规和医疗保障政策规定的行为。2.参合农民有下列行为之一的，属于违规行为：冒用他人身份就医，骗取门诊统筹基金的；伪造、篡改医疗文书，骗取门诊统筹基金的；其他违反法律法规和医疗保障政策规定的行为。（二）处理措施1.对于村卫生室及其工作人员的违规行为，卫生健康行政部门和医疗保障部门应责令其限期整改，并视情节轻重给予警告、暂停服务协议、解除服务协议等处理措施。2.对于违规骗取的门诊统筹基金，应依法予以追回，并按照规定处以罚款。3.对于违规行为情节严重，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。4.对于参合农民的违规行为，医疗保障部门应拒绝为其报销门诊统筹费用，并视情节轻重